Evidencia - Gastrectomía en manga / Manguito gástrico laparoscópico

Definiciones

Bajo cirugía de la obesidad se entienden intervenciones quirúrgicas mediante las cuales se pretende lograr una mejora de las comorbilidades o su profilaxis y una mejora de la calidad de vida a través de una reducción de peso sostenible. Si las intervenciones quirúrgicas tienen como objetivo principal mejorar la situación metabólica glucémica en presencia de diabetes mellitus tipo 2 preexistente, se habla de  cirugía metabólica.

La clasificación de la obesidad según la OMS se basa en el índice de masa corporal (IMC): peso corporal dividido por la estatura al cuadrado (kg/m²). Para los europeos, la obesidad se divide en

• Grado I    = IMC 30–34,9 kg/m²
• Grado II   = IMC 35–39,9 kg/m²
• Grado III  = IMC ≥ 40 kg/m²

La obesidad tiene causas multifactoriales; en última instancia, un balance energético positivo lleva a un almacenamiento de la energía suministrada en exceso principalmente en el tejido adiposo y el hígado. Una reducción de peso va acompañada, entre otras cosas, de una mejora de la resistencia a la insulina, el azúcar en sangre, la presión arterial, los lípidos en sangre, el reflujo gastroesofágico, la incontinencia urinaria, la gonartrosis, las molestias de la columna vertebral, el intertrigo, la infertilidad, el síndrome de apnea obstructiva del sueño, el asma y una reducción del riesgo de ciertas enfermedades cancerosas.

Indicaciones para la cirugía de la obesidad o metabólica

Una reducción de peso sostenible para mejorar las comorbilidades y la calidad de vida es posible en la obesidad de grado superior mediante una terapia nutricional, de ejercicio, conductual y farmacológica sola o en combinación, pero a menudo no se logra [1 - 4]. En comparación con las medidas conservadoras para la reducción de peso solas o en combinación, una terapia quirúrgica es mucho más efectiva y generalmente alcanza el objetivo terapéutico deseado [5 - 12].

La indicación para una intervención quirúrgica de la obesidad se da bajo las siguientes condiciones [13 - 16]:

1. IMC ≥ 40 kg/m² sin enfermedades concomitantes y sin contraindicaciones después de agotar la terapia conservadora.

2. IMC ≥ 35 kg/m² con una o más enfermedades concomitantes asociadas a la obesidad como diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hiperlipidemia, hipertensión arterial, nefropatía, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de hipoventilación por obesidad, síndrome de Pickwick, hígado graso no alcohólico o hepatitis por hígado graso no alcohólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma, insuficiencia venosa crónica, incontinencia urinaria, enfermedad articular inmovilizante, restricciones de la fertilidad o síndrome de ovario poliquístico.

3. Indicación primaria para una intervención quirúrgica de la obesidad sin intento previo de terapia conservadora, si se da una de las siguientes condiciones:   

• IMC ≥ 50 kg/m²
• El intento de terapia conservadora es evaluado por el equipo multidisciplinario como no prometedor o sin perspectivas de éxito.
• En pacientes con particular gravedad de enfermedades concomitantes y secundarias que no permiten un aplazamiento de una intervención quirúrgica.

Una indicación primaria en el sentido de la cirugía metabólica puede establecerse en IMC ≥ 40 kg/m² y diabetes mellitus tipo 2 coexistente, si como objetivo de tratamiento la mejora de la situación metabólica glucémica está más en primer plano que la reducción de peso. Para establecer la indicación operatoria, en estos pacientes no es necesario demostrar una terapia conservadora agotada en el sentido de la cirugía de la obesidad [17, American Diabetes Association 2017].

Contraindicaciones para la cirugía de la obesidad o metabólica

En las siguientes enfermedades y estados, la cirugía de la obesidad o metabólica - a pesar de la falta actual de evidencia - se considera contraindicada:

1. Estados psicopatológicos inestables, bulimia nerviosa no tratada, dependencia activa de sustancias.

2. Enfermedades de base consumptivas, neoplasias malignas, causas endocrinas no tratadas, enfermedades crónicas que empeoran por un metabolismo catabólico postoperatorio.

3. Embarazo presente o planificado de inmediato.

Si las enfermedades y estados mencionados pueden tratarse con éxito, debe realizarse una reevaluación.

No constituyen contraindicaciones:

• edad avanzada (≥ 65 años) [18]
• enfermedades inflamatorias intestinales crónicas como enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa [19]
• deseo existente de tener hijos [20]
• Diabetes tipo 1 [21]

Procedimientos quirúrgicos

Entre los procedimientos quirúrgicos efectivos para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades se incluyen:

• Formación de manga gástrica (“gastrectomía en manga”, SG)
• Bypass gástrico en Y de Roux proximal (pRYGB)
• Bypass gástrico en omega-loop (MGB)
• Derivación biliopancreática con/sin switch duodenal (BPD o BPD-DS)

No existe un procedimiento quirúrgico que se pueda recomendar de manera general para todos los pacientes, sino que la elección del procedimiento debe orientarse individualmente según las circunstancias médicas, psicosociales y generales de vida del paciente [22].  La evidencia actual no permite definir un “estándar de oro” quirúrgico como intervención primaria en la cirugía de la obesidad y metabólica.

En pacientes con formas extremas de obesidad (IMC > 50 kg/m²) y/o comorbilidad significativa, pueden considerarse conceptos por etapas, p. ej., primero gastrectomía en manga, luego bypass gástrico, para reducir el riesgo perioperatorio [23]. Todas las intervenciones deben realizarse idealmente por vía laparoscópica.

1. Manga gástrica (“gastrectomía en manga”, SG)

La SG se estableció inicialmente en la derivación biliopancreática con switch duodenal (BPD-DS) para la restricción adicional de alimentos y para la profilaxis de úlceras. Mientras tanto, se ha impuesto como procedimiento quirúrgico independiente. La SG fue descrita por primera vez en 1993 por Marceau [24]. La SG también es muy adecuada como primera operación de un concepto por etapas en la obesidad extrema, ya que la manga gástrica puede convertirse sin problemas en un bypass gástrico en Y de Roux, un bypass gástrico en omega-loop o un bypass postpilórico si es necesario [25].

La pérdida de exceso de peso 2 años después de la SG no difiere significativamente de la pérdida de peso después de pRYGB. Después de 5 años, la pérdida de peso después de SG es de alrededor del 50 %, la tasa de remisión de la diabetes mellitus tipo 2 es del 58 % [26 – 30].  En comparación con el bypass gástrico, la SG presenta en parte significativamente menos complicaciones perioperatorias. La morbilidad después de SG se indica en 7 - 8 % [15, 29, 31, 32, 33]. En grandes centros, la letalidad está muy por debajo del 1 % [15]. Las complicaciones más frecuentes son fístulas de la línea de grapas, abscesos o hemorragias posteriores.

Actualmente no existen contraindicaciones claras para la SG. Solo en caso de reflujo gastroesofágico sintomático y/o refractario al tratamiento demostrado preoperatoriamente, la indicación debe verse de manera crítica [29].

2. Bypass gástrico en Y de Roux proximal (pRYGB)

El pRYGB se denominó en el pasado como estándar de oro de la cirugía de la obesidad o metabólica y fue descrito inicialmente en 1967 y 1969 por Mason e Ito con un volumen de pouch relativamente grande. Hoy en día se realiza en la modificación laparoscópica de Wittgrove de los años 1990 con un pouch muy pequeño (< 15 cm ³) [34, 35].

El pRYGB ofrece muy buenos resultados a largo plazo en cuanto a reducción de peso y remisión de una diabetes mellitus tipo 2 preexistente. En el metaanálisis de Chang et al., la reducción de peso promedio después de pRYGB en comparación con personas de control tratadas de manera conservadora fue de 14 puntos de IMC, Yu et al. determinaron 12,6 puntos de IMC [36, 37]. Después de 5 años, se puede esperar una pérdida de exceso de peso del 60 - 65 %. El procedimiento lleva en promedio al 75 % a la remisión de una diabetes tipo 2 preexistente [16, 37].  En el metaanálisis de Chang et al. [36] se indica para el pRYGB una mortalidad por debajo del 1 %, la morbilidad es del 21 % y la tasa de reoperaciones del 3 %.  Por lo tanto, el pRYGB tiene una morbilidad postoperatoria y tasa de reoperaciones más altas en comparación con la SG, la incidencia de complicaciones graves es comparable. En cuanto a la efectividad en el T2DM, el pRYGB es superior a la SG.

3.  Bypass gástrico en omega-loop (MGB)

El mini bypass gástrico, abreviado MGB, fue realizado por primera vez en 1997 por Rutledge y se considera un procedimiento seguro y efectivo en la cirugía de la obesidad o metabólica. El principio del MGB es la formación de un pouch gástrico largo del lado de la curvatura menor combinado con una asa biliar de intestino delgado, cuya longitud puede variar. Por regla general, tiene una longitud desde el ligamento de Treitz hasta la gastrojejunostomía de 200 cm. Dependiendo del grado de obesidad, también se eligen ramas biliares más largas (250-300 cm). En obesidad fuerte se recomienda una longitud de 250 cm, en pacientes mayores y vegetarianos una longitud de 180-200 cm y en diabéticos tipo 2 sin obesidad masiva una longitud de 150 cm.

La tasa de conversión del procedimiento laparoscópico al abierto está entre 0 y 1,23 % [22]. La pérdida de peso del MGB es de una reducción del IMC de 11,3 kg/m² o una pérdida de exceso de peso entre 61 y 69 % después de 12 meses y 72,9 y 77 % después de 5 años de [22, 38, 39]. Para la diabetes tipo 2 se indican tasas de remisión entre 51 y 100 % [39]. La pérdida de peso y la tasa de remisión de la diabetes tipo 2 son mayores después de MGB que después de un pRYGB [39].

El número de complicaciones postoperatorias después de MGB está entre 0-28,6 %. Las más frecuentes son hemorragias que requieren una intervención endoscópica u operatoria (0,2 - 28,6 %) y úlceras anastomóticas (1 – 14,3 %). La tasa de mortalidad está en 0 - 0,5 % [38].

4.1  Derivación biliopancreática (BPD)

La BPD fue desarrollada en los años 1970 por Scopinaro [40, 41] y separa, similar al pRYGB, el paso de alimentos y los secreciones digestivas evitando el duodeno. Internacionalmente, la BPD se considera un procedimiento estándar, pero en Alemania apenas se ha impuesto numéricamente.

En el metaanálisis de Panunzi et al. se mostró que este procedimiento quirúrgico malabsortivo presenta las tasas de remisión más altas en diabetes mellitus tipo 2 preexistente entre todos los procedimientos bariátricos [16]. La remisión de la diabetes pudo lograrse en el 89 % de los pacientes después de BPD, en el 77 % de los pacientes después de pRYGB y en el 60 % de los pacientes después de SG. Resultados similares fueron descritos también por Müller-Stich et al. y Mingrone et al. [12, 42]. Lo mismo aplica para la reducción de exceso de peso, aunque no existen datos de alta calidad al respecto. 

La tasa de mortalidad perioperatoria se indica en el metaanálisis de Panunzi et al. con 0,8 % para la BPD. La BPD se basa principalmente en el principio de acción de la malabsorción con heces grasas fuertes, lo que inevitablemente lleva a una resorción reducida de nutrientes como vitaminas liposolubles. En varios estudios se observó una caída significativa de vitamina A y E en hasta el 40 % de los pacientes. Estados de deficiencia de vitamina D ocurren en hasta el 61 % de los casos después de BPD, déficits de hierro y ferritina en hasta el 16 % y déficit de zinc en 40 - 68 % [43]. En una revisión sistemática de Rodriguez-Carmona et al. se pudo demostrar que la densidad ósea después de BPD puede disminuir considerablemente, lo que representa un riesgo significativo para el desarrollo de fracturas espontáneas [44].

Los procedimientos quirúrgicos malabsortivos también llevan a una absorción restringida y a un efecto reducido de medicamentos terapéuticamente relevantes [45].

La tasa total de complicaciones después de derivación biliopancreática laparoscópica es de hasta el 25 % (insuficiencias de la línea de grapas gástrica, insuficiencias del muñón duodenal, hernias cicatriciales, estenosis de la duodenoyeyunostomía) [46]. En un estudio observacional retrospectivo, después de BPD se encontró un porcentaje claramente más alto de estancias postoperatorias necesarias en cuidados intensivos y tratamientos de intubación orotraqueal (30,5 %) que después de bypass gástrico y formación de manga gástrica (12 %).  La tasa de mortalidad fue del 6 % para la BPD, mientras que para SG y pRYGB no se reportó ningún caso de muerte [47].

4.2 Derivación biliopancreática con switch duodenal (BPD-DS)

La BPD-DS es una operación compleja que combina una restricción (formación de manga gástrica) con una malabsorción (reconstrucción en Y de Roux postpilórica).

Fue realizada inicialmente como operación abierta en 1988 por Douglas Hess [48]. Debido a los buenos resultados (reducción de peso sostenible, alta tasa de remisión de una diabetes tipo 2 preexistente), la intervención pudo establecerse y fue realizada por primera vez por vía laparoscópica por Michael Gagner [49]. 

Sin embargo, actualmente la BPD-DS es una intervención que se realiza poco a nivel mundial y representa como máximo el 2 % de todas las intervenciones quirúrgicas de la obesidad o metabólicas [50]. La causa probable es la morbilidad y mortalidad perioperatorias claramente elevadas en comparación con otras intervenciones, así como deficiencias postoperatorias que, a pesar de la sustitución, pueden ocurrir en un alto porcentaje debido a la malabsorción pronunciada [15, 51, 52, 53].

El efecto de la disección rutinaria de los pilares en la gastrectomía en manga sobre los síntomas postoperatorios

Determinante del retraso del crecimiento fetal después de la gastrectomía en manga: Implicación de la ghrelina

Modelo de predicción para la pérdida de peso inadecuada después de la gastrectomía en manga

Gastrectomía en manga con restablecimiento del ángulo agudo de His (SG-REACH) en pacientes obesos, un estudio controlado aleatorizado prospectivo

Gastrectomía en manga laparoscópica con o sin reparación de hernia hiatal en pacientes con obesidad mórbida: un ensayo controlado aleatorizado de un solo centro

Evaluación de la omentopexia en el reflujo gastroesofágico después de la gastrectomía en manga

Un ensayo controlado aleatorizado que evalúa a pacientes con unión gastroesofágica laxa para gastrectomía en manga inicial con o sin reparación crural concomitante (REPAIR)

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• Guía nutricional post-cirugía bariátrica de BOMSS para médicos de cabecera