Gestión perioperatoria - Gastrectomía en manga / Manguito gástrico laparoscópico

Las medidas quirúrgicas son, como todos los demás enfoques terapéuticos para el tratamiento de la obesidad, no un combate contra las causas, ya que la causa real de la obesidad es compleja y aún en gran medida desconocida. La indicación para el procedimiento quirúrgico se da según las directrices en los países desarrollados en:

IMC ≥ 40 kg/m², las medidas de tratamiento conservadoras (terapia nutricional, de movimiento, conductual y farmacológica sola o en combinación) no han sido demostrablemente exitosas.

IMC ≥ 35 kg/m² con una o más enfermedades asociadas a la obesidad como diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hiperlipidemia, hipertensión arterial, nefropatía, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de hipoventilación por obesidad, síndrome de Pickwick, hígado graso no alcohólico o hepatitis por hígado graso no alcohólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma, insuficiencia venosa crónica, incontinencia urinaria, enfermedad articular inmovilizante, restricciones de la fertilidad o síndrome de ovario poliquístico.

Indicación primaria sin intento previo de terapia conservadora:

• IMC ≥ 50 kg/m²
• El intento de terapia conservadora es evaluado por el equipo multidisciplinario como no prometedor o sin perspectivas.
• En pacientes con gravedad particular de enfermedades concomitantes y secundarias que no permiten un aplazamiento de una intervención quirúrgica.

Una indicación primaria en el sentido de la cirugía metabólica puede establecerse en IMC ≥ 40 kg/m² y diabetes mellitus tipo 2 coexistente, si como objetivo de tratamiento la mejora de la situación metabólica glucémica está más en primer plano que la reducción de peso. Para establecer la indicación quirúrgica en estos pacientes no es necesario el comprobante de una terapia conservadora agotada en el sentido de la cirugía de obesidad [American Diabetes Association 2017].

 En la elección del procedimiento se deben considerar los siguientes parámetros:

• el peso inicial del paciente (IMC)
• la pérdida de peso esperada (EWL)
• el cumplimiento
• la edad
• un posible deseo de tener hijos en mujeres
• enfermedades concomitantes (especialmente diabetes mellitus)
• el riesgo quirúrgico

Otros factores a considerar son:

• Sexo
• Profesión
• Hábitos alimenticios

 No existe un procedimiento quirúrgico que se pueda recomendar de manera general para todos los pacientes, sino que la elección del procedimiento debe orientarse individualmente a las circunstancias médicas, psicosociales y generales de vida del paciente.

En pacientes con formas extremas de obesidad (IMC > 50 kg/m²) y/o comorbilidad significativa se pueden considerar conceptos por etapas, p. ej. inicialmente gastrectomía en manga, luego bypass gástrico, para reducir el riesgo perioperatorio. Todas las intervenciones deberían realizarse idealmente por laparoscopia .

Formación de estómago en manga (“gastrectomía en manga”, SG):

La SG se estableció inicialmente en la derivación biliopancreática con switch duodenal (BPD-DS) para la restricción adicional de alimentos y para la profilaxis de úlceras. Mientras tanto, se ha impuesto como procedimiento quirúrgico independiente. El estómago en manga puede convertirse sin problemas en un bypass gástrico si es necesario. 

La pérdida de sobrepeso 2 años después de SG no difiere significativamente de la pérdida de peso después de pRYGB (bypass gástrico proximal). Sin embargo, a largo plazo es inferior al RYGB en cuanto a control de peso, control de reflujo y remisión de diabetes. Las complicaciones perioperatorias ocurren, en cambio, significativamente menos en la SG. 

Debido a la baja morbilidad en comparación con los otros métodos, se recomienda la SG

• Edad avanzada
• Edad muy joven debido al menor riesgo de malabsorción 
• Rango de IMC muy alto debido a las diversas posibilidades en la necesidad de una operación de conversión
• Procedimiento de elección en enfermedades que requieren accesibilidad endoscópica: gastritis A, acceso a la papila en p. ej. estenosis de vías biliares.
• Enf. de Crohn 
• Necesidad de toma de medicamentos con determinación de niveles

• En la diabetes tipo 2 se debería considerar preferentemente un bypass, ya que se esperan mejores resultados.
• Una gastrectomía en manga no es adecuada para personas obesas con ardor de estómago/reflujo grave.
• Enfermedades consuntivas como neoplasias malignas, causas endocrinas no tratadas, enfermedades crónicas que empeoran con un metabolismo catabólico postoperatorio.
• Embarazo
• Falta de cumplimiento
• Estados psicopatológicos inestables, bulimia nerviosa no tratada, dependencia activa de sustancias
• Enfermedades del estómago y del duodeno
• Dado que las hemorragias en el estómago remanente no se pueden tratar endoscópicamente, existe una contraindicación para pacientes
  • con medicación de por vida para diluir la sangre (Marcumar o AAS)
  • con necesidad crónica de analgésicos (ulcerogénicos)

 No son contraindicaciones las siguientes:

• Edad avanzada (≥ 65 años) [18]
• Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa [19]
• Deseo existente de tener hijos 
• Diabetes tipo 1 

Una gastroscopia preoperatoria debería realizarse antes de todas las intervenciones bariátricas para excluir enfermedades relevantes del esófago o del estómago, cuya incidencia está aumentada en la obesidad.

Las siguientes enfermedades deberían tenerse en cuenta y aclararse y tratarse antes de la operación:

• Reflujo
• Gastritis erosiva
• Infecciones por Helicobacter pylori
• Esófago de Barrett
• Carcinoma de esófago
• Tumores gástricos
• Úlceras ventriculares y duodenales.

La evaluación de riesgos tiene un alto valor en la cirugía de la obesidad. Incluye además del diagnóstico estándar (ECG, radiografía de tórax, laboratorio) siempre una prueba de función pulmonar y una evaluación del estado nutricional.

La polisomnografía de rutina pertenece al estándar en las clínicas de EE.UU., ya que allí entre el 77 y el 88 % de los pacientes presentan apnea del sueño.

La preparación del paciente comienza ya antes de la admisión hospitalaria con acondicionamiento físico: prohibición de fumar, dieta líquida al menos 2 días antes de la admisión (ideal 2 semanas) y ajuste de medicamentos que pueden aumentar el riesgo (metformina, anticoagulantes orales, etc.).
Los requisitos higiénicos generales en la preparación no difieren sustancialmente de otros procedimientos. Las afecciones intertriginosas de los pliegues cutáneos y las úlceras crurales inflamatorias agudas o los cambios en las extremidades inferiores inducidos por diabetes deben tenerse especialmente en cuenta. La profilaxis trombótica medicamentosa comienza en el día de la operación y se dosifica según el peso corporal.

La información debe ser especialmente exhaustiva, ya que se trata de una intervención electiva. Esto incluye, además de la recopilación de los riesgos generales de la operación en la laparoscopia y la conversión a laparotomía, la indicación de los riesgos específicos. Se deben exponer los riesgos intraoperatorios, las consecuencias a corto y largo plazo, hasta la transfusión y el riesgo de mortalidad. 

En general, se trata de una intervención mayor con muchas posibilidades de complicaciones, aunque el acceso sea solo mínimamente invasivo (laparoscopia).

Complicaciones generales: 

• Infección (incluida la hepatitis), en particular transfusiones de sangre y transfusiones de componentes sanguíneos
• Trombosis y embolias
• Hemorragias con necesidad de transfusiones de sangre
• Trastornos de la cicatrización de heridas
• Lesiones nerviosas
• Daños en la piel y los tejidos por corriente eléctrica, calor y/o desinfectantes. Estos daños son raros y suelen remitir por sí solos. 
• Alergias e hipersensibilidades (p. ej., a medicamentos, desinfectantes, látex) 
• Lesiones en la garganta y el esófago al introducir la sonda gástrica 
• Lesiones en la uretra y la vejiga al colocar un catéter vesical 
• Daños por posicionamiento en nervios o tejidos blandos con trastornos de sensibilidad y, muy raramente, parálisis de brazos y piernas. El riesgo es considerablemente mayor en casos de obesidad extrema que en personas de peso normal. 
• Debido a la insuflación de gas en operaciones laparoscópicas, puede producirse una sensación de presión y dolor en los hombros. Estos desaparecen rápidamente, al igual que un crepitar de la piel. Si el gas penetra en el espacio pleural (neumotórax), puede ser necesario colocar un drenaje en la cavidad torácica.
• Puede persistir una sensación de adormecimiento de la piel en el área de las cicatrices operatorias.
• En algunos pacientes, la piel reacciona debido a trastornos de la cicatrización de heridas o a una predisposición correspondiente con formación excesiva de cicatrices (queloides), tales cicatrices pueden ser dolorosas y estéticamente molestas.

Complicaciones específicas:

• El método del estómago en tubo es una operación no reversible, en la que se extirpa definitivamente la mayor parte del estómago. Debido a la sutura en el estómago en tubo, son posibles complicaciones como fugas o formación de fístulas.
  • En un porcentaje aún no evaluable, será necesario realizar una operación de conversión o ReDo (fracaso terapéutico, reflujo resistente al tratamiento).
  • En caso de fugas (leaks) de las suturas grapadas, puede producirse una peritonitis con la necesidad de una nueva operación. 
  • Son posibles lesiones del estómago, del esófago y de otros órganos como el bazo y el páncreas.
  • En caso de lesión del bazo, es posible que sea necesario extirpar el órgano, lo que puede resultar en una mayor susceptibilidad a infecciones posteriormente. 
  • Es posible un cambio de procedimiento (de operación laparoscópica a operación abierta) si surgen complicaciones o si la continuación de la operación videoendoscópica conlleva un riesgo demasiado alto, la decisión corresponde al cirujano.
  • Las operaciones previas en la cavidad abdominal aumentan el riesgo operatorio y el grado de dificultad. En particular, las operaciones previas en el cuadrante superior izquierdo (estómago, hernia diafragmática, ...) dificultan la intervención.
  • A veces, después de una operación mediante incisión abdominal, se produce una hernia cicatricial (hernia), que generalmente debe cerrarse quirúrgicamente. Esto también puede ocurrir en operaciones laparoscópicas en el área de un trócar. 
  • Si después de una operación abierta la sutura abdominal se rompe en toda su longitud (eventración), es inevitable una nueva operación. 
  • El éxito del tratamiento y la prevención de complicaciones dependen de la colaboración del paciente. Existe la necesidad de cumplir con los hábitos alimenticios prescritos y los controles posteriores. Si no se cumplen las reglas prescritas, pueden surgir problemas y la pérdida de peso puede ser menor. 

Dado que la gastrectomía en manga es un procedimiento que solo se puede realizar mediante una laparoscopia o laparotomía, para la operación se debe elegir una anestesia por intubación o una anestesia por intubación con capnoperitoneo.
En principio, debe ser posible una intubación asistida endoscópicamente en pacientes con obesidad. La videolaringoscopia facilita considerablemente la intubación.

Ileuslagerung:
Durante todo el tiempo de la operación se requiere una relajación máxima, para crear un radio de acción máximo en el área de operación que ya está restringida por la grasa abdominal y visceral. Además, el anestesista debe tener en cuenta que en la posición de anti-Trendelenburg puede haber presiones de ventilación elevadas que  posiblemente hagan necesaria una ventilación PEEP.

Catéter venoso central:
Individual, en centros de alto volumen generalmente se puede prescindir de la colocación de un CVC, ya que la colocación de un CVC en obesidad extrema conlleva su propia morbilidad. En centros con baja frecuencia de operaciones y tiempos de operación más largos, por el contrario, se recomienda un CVC. Además, un catéter venoso central postoperatoriamente  proporciona un acceso seguro en la situación venosa periférica generalmente pobre de los pacientes para las primeras 24-48 horas críticas.
Este CVC también se puede colocar „periféricamente“ en las Vv. braquial o radial, para evitar el riesgo de neumotórax.

Sonda gástrica:
Una sonda gástrica (sonda de calibración) debe colocarse durante la intervención y moverse según las instrucciones del cirujano durante la creación de la gastrectomía en manga. Después de la resección del estómago, se debe realizar una prueba de estanqueidad con azul de metileno. Aquí también es necesaria una estrecha coordinación con el operador. Por lo general, la sonda gástrica se puede retirar con cuidado después de la prueba de estanqueidad. 

El paciente se coloca en posición anti-Trendelenburg sobre la mesa de operaciones autorizada para el peso del paciente. Estas mesas también deberían disponer de extensiones laterales para pacientes muy anchos. Los monitores de vídeo se colocan sobre los hombros del paciente a izquierda y derecha. Ambos brazos se extienden. Las piernas están separadas.

La posición del cirujano está entre las piernas separadas del paciente. Se necesita un asistente de cámara que se sitúe en el lado izquierdo del paciente. Un retractor hepático neumático en el lado derecho del paciente mantiene el lóbulo hepático izquierdo constantemente hacia arriba. La enfermera instrumentista se sitúa en el lado izquierdo del cirujano.

• un set básico laparoscópico
• Trocar óptico (en el ejemplo Trocar Xcel)
• un trocar de 5 mm
• tres trocares de 12 mm 
• Sistemas selladores hemostáticos para preparación y sección de tejidos basados en ultrasonido o electrotermal bipolar
• un dispositivo de HF
• dispositivos de grapado laparoscópico/ Echelon 60 mm (cartuchos verde a azul)
• pinzas atraumáticas para intestino 
• portaagujas laparoscópico
• sonda de calibración 32 French
• se recomienda el uso de una óptica de 30°
• insufladores de alto volumen
• brazo de sujeción para retractor hepático

Analgesia postoperatoria: 

Medicamentos estándar aplicados por vía intravenosa, que no conllevan potencial ulcerogénico, son en general suficientes.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la directriz actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Seguimiento médico:

• La sonda nasogástrica se retira intraoperatoriamente. No se realiza un examen radiológico de rutina. 
• Suplementación vitamínica: La vía digestiva normal se mantiene en esta intervención, por lo que una deficiencia de vitaminas y minerales es muy rara. Sin embargo, debido a que el estómago en manga suele provocar una pérdida de peso masiva en muy poco tiempo, se recomienda la ingesta de vitaminas y minerales en consulta con un médico. Posiblemente, la vitamina B12 deba administrarse mediante inyecciones (intramusculares o como infusión corta) si no se produce suficiente «factor intrínseco».
• Con la alimentación con alimentos o líquidos hipercalóricos no es posible una reducción de peso. Por lo tanto, es esencial un estricto cumplimiento de la alimentación recomendada para una pérdida de peso adecuada. Se recomienda encarecidamente a los pacientes una buena asesoría nutricional, también de acompañamiento después de la intervención.
• IBP durante 2 semanas; en el seguimiento del EG se debe prestar especial atención a una enfermedad por reflujo, ya que potencialmente se debe esperar el desarrollo de una mucosa de Barrett.
• Deporte: La motivación para un movimiento continuo optimiza la pérdida de peso y la estabiliza a largo plazo. Correr, andar en bicicleta o aeróbic debe realizarse durante al menos 30 minutos 5 veces por semana. Si no hay trastornos de cicatrización de heridas, también se puede recomendar un entrenamiento de fuerza para la parte superior del cuerpo después de la 6.ª semana postoperatoria. 
• Exámenes de control: Todos los pacientes se someten a un examen de control cada 3 meses durante el primer año, para poder verificar un comportamiento dietético y deportivo adecuado. Después, al menos una vez al año por tiempo indefinido, para detectar tempranamente una malnutrición y deficiencias y contrarrestarlas. Es útil un acompañamiento continuo por un especialista en nutrición para evitar una deficiencia de vitaminas, minerales y proteínas o también un déficit de líquidos.
• Intervenciones correctivas plásticas-estéticas 

Profilaxis de trombosis: 

Las tromboembolias venosas con embolias pulmonares consecutivas representan un alto riesgo perioperatorio, especialmente para la combinación de obesidad con una intervención quirúrgica abdominal mayor.

A pesar de la clasificación en un riesgo de trombosis medio en las directrices actuales, la mayoría de los centros asumen aquí un alto riesgo.

Las directrices NICE de 2010 emiten las siguientes recomendaciones:

• Cada paciente bariátrico sin riesgo de sangrado aumentado debe recibir una profilaxis de trombosis medicamentosa con heparina de bajo peso molecular en dosificación adaptada al peso. Se indica un riesgo de sangrado 1,8% mayor bajo profilaxis de trombosis.
• Una profilaxis de trombosis mecánica mediante medias antitrombóticas debe comenzar desde la admisión. Se recomienda una compresión neumática intraoperatoria.
• La profilaxis de trombosis debe continuarse hasta que no exista más inmovilidad relevante, en general hasta el 5.º al 7.º día postoperatorio.

A tener en cuenta: Función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la directriz actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: 

Inicio aún en la noche de la OP; se desea una movilización creciente, sin embargo, se debe evitar el levantamiento de objetos de más de aprox. 3 kg hasta 6 semanas postoperatorias.

Fisioterapia: 

En caso necesario, gimnasia respiratoria para la profilaxis de neumonía

Construcción de la dieta: 

En las primeras dos semanas después de la operación, el paciente solo puede ingerir alimentos líquidos. A continuación, se produce el cambio lento primero a alimentos en puré y luego a dieta ligera idealmente bajo supervisión de una asesoría nutricional. A largo plazo, la ingesta diaria de alimentos se distribuye en aproximadamente cinco a siete comidas pequeñas por día.

Regulación del tránsito intestinal: 

Dado que el tracto digestivo normal se mantiene, no son necesarias medidas adicionales aparte de un laxante ligero a partir del 3.er día postoperatorio.

Incapacidad laboral: 

Alta posible en el 2.º día postoperatorio, siempre que la cantidad de bebida sea suficiente.