El tratamiento quirúrgico de las hemorroides con un grapador circular (hemorroidopexia con grapador, CS) se remonta a Koblandin y Shalkov (cirujanos, Kazajistán), quienes informaron por primera vez en 1981 [1]. Longo de Palermo adoptó este método en 1992 y contribuyó a que encontrara una aplicación ampliamente difundida, entre otros en 1998 en Alemania. Longo no publicó trabajos propios sobre este tema, sus contribuciones se limitaron únicamente a cartas al editor [2, 3].
Al principio, el efecto de la técnica CS se explicó por la interrupción circular del flujo arterial hacia el plexo hemorroidal [4, 5, 6]. Sin embargo, los estudios de Kolbert y Aigner demostraron que el efecto de una operación de hemorroides con grapador se basa más en un mejor drenaje venoso del plexo hemorroidal mediante la resección del manguito mucoso que en una interrupción del flujo arterial [7, 8].
Desde el año 1998/99, las publicaciones de series de casos sobre el método CS en la enfermedad hemorroidal aumentaron de forma brusca. Debido a la población de pacientes heterogénea con diferentes estadios de la enfermedad hemorroidal, la tasa de recidiva en estos estudios osciló entre el 0 y el 58 % [9]. Cuanto más alto era el estadio, mayor parecía el riesgo de una recidiva o reoperación [9, 10, 11]. La tasa de complicaciones también varió mucho y osciló entre el 0 y el 63 %, faltando en su mayoría indicaciones sobre trastornos de continencia [12, 13].
Indicaciones
La hemorroidopexia mediante la técnica CS está indicada en hemorroides circulares reponibles de 3.er grado. En las hemorroides de 4.º grado se trata de un prolapso fijo, no reponible, por lo que postoperatoriamente se produce una tensión de tracción en la sutura con grapador, que lleva a la dehiscencia y, por tanto, a un nuevo prolapso.
Tanto en estudios no comparativos como en estudios aleatorizados se incluyeron hemorroides de 4.º grado, lo que se hizo notar en los metaanálisis. La tasa de recidiva después de CS es significativamente más alta en comparación con la hemorroidectomía según Milligan-Morgan, especialmente en hemorroides de 3.er y 4.º grado. Otros autores informan de una tasa de recidiva más alta en hemorroides de 4.º grado en comparación con hemorroides de 3.er grado. Zacharakis describe una tasa de recidiva del 59 % y una tasa de reoperación del 43 % después de CS [9, 11, 14]. Por lo tanto, el prolapso circular reponible es la indicación ideal para el procedimiento CS.
En casos excepcionales (hallazgo circular, terapia conservadora frustrada) también es posible operar hemorroides de 2.º grado mediante el procedimiento CS. En casos de prolapso hemorroidal extenso, algunos autores italianos realizan el procedimiento CS con dos aparatos de sutura con grapas [15 - 18]. Para ello se desarrollaron los llamados aparatos de sutura con grapas de "alto volumen", que pueden alojar un resección mayor en la carcasa.
Las recomendaciones basadas en la evidencia de la guía S3 alemana para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal son las siguientes:
- El procedimiento con grapador debe ofrecerse como un procedimiento en el prolapso hemorroidal circular de tercer grado [19 - 22].
- En hemorroides de 4.º grado no debe aplicarse el procedimiento con grapador, ya que la tasa de recidiva es más alta en comparación con las técnicas operatorias convencionales [9, 11, 14, 23 - 31].
Dolores postoperatorios
En estudios comparativos se constató que la técnica CS causa menos dolores postoperatorios que las técnicas de Milligan-Morgan y Ferguson. En un estudio aleatorizado con 95 pacientes, Basdanis informó de significativamente menos dolores después de la hemorroidectomía mediante Ligasure (LS) en comparación con la técnica CS [32]. En el estudio de Kraemer no se constató ninguna diferencia entre LS y CS en cuanto a dolores postoperatorios, al igual que en dos metaanálisis [33, 34, 35].
Los resultados respecto a los dolores postoperatorios en comparación con la técnica CS y Harmonic Scalpel (HS) no son inequívocos. En dos estudios aleatorizados, el dolor postoperatorio después de CS fue significativamente menor en comparación con HS, mientras que en Leventoglu no se pudo constatar ninguna diferencia respecto a los dolores [36, 37]. Dos estudios informaron sobre la diferencia entre ligadura de arterias hemorroidales (HAL), reparación rectoanal (RAR) y CS. En un estudio, los dolores después de HAL y RAR no fueron significativamente menores que después de CS, mientras que esta diferencia fue significativa en el segundo estudio [38, 39]. El análisis de red de Simillis mostró que no había diferencias en los dolores postoperatorios entre CS y LS, HS, HAL y RAR [40]. La única diferencia existió entre CS y MM/FG (menos dolores después de CS).
Retención urinaria
Una de las complicaciones más frecuentes después de operaciones de hemorroides es la retención urinaria. En tres revisiones se constató que los métodos MM/FG mostraron una tasa de retención urinaria menor, no significativa, en comparación con CS [36, 40 - 44]. Solo en un estudio se constató una tasa de retención urinaria significativamente más alta después de CS en comparación con MM [44]. La comparación de LS y HS con CS no mostró ninguna diferencia en cuanto a la frecuencia de retenciones urinarias postoperatorias [36, 37]. También en el análisis de red de Simillis entre CS y MM/FG/LS/HS/HAL/RAR no se constató ninguna diferencia respecto a la retención urinaria [40].
Sangrados
En varias revisiones se constató un número menor, no significativo, de sangrados postoperatorios en la comparación de CS con MM y FG [40, 41, 45, 46]. La comparación con LS no mostró ninguna diferencia en la tasa de sangrado en dos metaanálisis [34, 35]. Esto también se aplica a la comparación con HS en dos estudios aleatorizados [36, 37]. En el estudio de Verre, en contraste con HAL y RAR, solo hubo sangrados postoperatorios en pacientes después de CS, que sin embargo no fueron significativos [39]. El análisis de red de Simillis no pudo demostrar ninguna diferencia entre CS y MM en cuanto a sangrados postoperatorios. En contraste con HAL/RAR, la CS mostró aquí una tasa de sangrado más alta [40].
Reoperaciones
Tres estudios mostraron una tasa de reoperaciones significativamente más alta después de CS en comparación con MM y FG [29, 47, 48]. En 4 estudios adicionales, esto no fue significativo [21, 30, 49, 50]. En los metaanálisis de Tjandra et al tampoco se constató ninguna diferencia significativa en la tasa de reoperaciones entre CS y MM y FG [40, 51, 52, 53]. Según Laughlan, la tasa de reoperaciones después de CS fue significativamente más alta en comparación con MM, mientras que las reintervenciones después de FG solo estaban ligeramente aumentadas [46]. En comparación con HAL y RAR, Beliard encontró -no significativo- menos reintervenciones después de HAL y RAR en comparación con CS, mientras que Simillis no constató ninguna diferencia significativa en comparación con CS, LS, MM y FG [38, 40]. Las reoperaciones después de CS fueron necesarias en Brusciano debido a dolores persistentes, sangrados y grapas restantes [irritación, sangrados) [54]. En Sileri, 16 pacientes tuvieron que ser operados de nuevo debido a recidiva, incontinencia de urgencia, deposiciones frecuentes, dolores persistentes intensos, dolores abdominales cólicos, fisura y estenosis [55].
Estenosis/Estrecheces
Como consecuencia de la resección circular de la mucosa y la anastomosis mediante la técnica CS pueden desarrollarse estenosis y estrecheces circulares [56 -68]. Mediante un examen digital rectal, la mayoría de las estenosis o estrecheces pudieron dilatarse de forma relativamente sencilla, en casos raros también es necesario una revisión bajo anestesia.
Recidiva
El término recidiva se define de forma diferente en los estudios, entre otros prolapso renovado, quejas renovadas y operaciones renovadas. En la mayoría de los estudios del grupo CS, las tasas de recidiva en el grupo CS fueron más altas que en MM y FG [6, 21, 24, 29, 30, 48, 70 - 82]. La tasa de recidiva después de CS no fue significativamente más baja en algunos estudios que después de MM y FG [68, 83 - 88]. En cambio, en las diversas revisiones y metaanálisis se indica una tasa de recidiva claramente más alta después de CS en comparación con MM y FG [46, 52, 53, 89 - 95]. Sin embargo, los estadios 2, 3 y 4 se incluyeron en casi todos los metaanálisis. En el estudio de Beliard hubo -no significativo- menos tasas de recidiva después de CS en comparación con HAL/RAR [38]. En el análisis de red de Simillis se indica una tasa de recidiva significativamente más alta después de CS en comparación con MM, FG y LS [40].
Incontinencia
Después de CS puede producirse en algunos casos una incontinencia de urgencia, que frecuentemente está limitada en el tiempo. En algunos estudios se constató que en estos casos se pudo demostrar musculatura lisa en el resección. En un estudio comparativo se constataron endosonográficamente daños menores en la zona del esfínter (M. sphincter ani int. fragmentado), si se trabajó con el anoscopio de 37 mm presente en el set de grapador [96]. En el estudio de Schmidt, el riesgo de incontinencia de urgencia en mujeres fue el doble de alto si se demostró tejido muscular en el resección, mientras que en hombres no estaba aumentado [97]. En cuanto a los valores de continencia y los valores manométricos pre y postoperatorios, no se encontraron diferencias significativas entre CS y MM en los estudios [67, 98].
Hasse encontró puntuaciones de incontinencia significativamente más altas después de CS en comparación con Parks (PA), aunque se midieron presiones de reposo y voluntarias significativamente más altas en el grupo CS [73]. Wilson constató mediante exámenes manométricos que no existían diferencias significativas entre CS y MM [44]. Dos revisiones informaron de una tasa de incontinencia con grapador no significativamente más baja, mientras que una revisión informó de una tasa de incontinencia no significativamente más alta [46, 91, 99]. Dos metaanálisis no arrojaron ninguna diferencia en cuanto a la función de continencia en la comparación de CS y LS [92, 93]. También en la comparación CS y HS así como CS y HAL/RAR no resultaron diferencias [36, 37, 38]. En el análisis de red de Similis no se constataron diferencias significativas entre los diferentes métodos (CS, MM/FG/LS/HS y HAL/RAR) en cuanto a problemas de continencia [40].
La guía S3 alemana da el siguiente enunciado basado en la evidencia sobre las complicaciones después de CS [40, 46, 53, 91, 92, 93].
- En comparación con las operaciones convencionales, las tasas de complicaciones para retenciones urinarias, hemorragias secundarias y intervenciones de revisión así como incontinencia postoperatoria en la técnica CS no son más altas.
- El dolor es solo en la fase postoperatoria temprana menor después de CS en comparación con los procedimientos convencionales.
- La tasa de recidiva es después de CS más alta en comparación con las intervenciones convencionales.