Gestión perioperatoria - VATS Timectomía

Timoma

Los timomas son tumores epiteliales con un crecimiento mayoritariamente lento del cuerpo residual del timo. En principio, los timomas deben clasificarse como malignos, pero en el 75% de los casos solo crecen lentamente y sin metástasis. Debe distinguirse de ellos el carcinoma de timo, que es mucho más agresivo. La operación con resección R0 es la terapia estándar con buen pronóstico. En tumores grandes o con detección preoperatoria de un carcinoma de timo, debe discutirse la terapia neoadyuvante o la radioquimioterapia definitiva.

Miastenia gravis

Debido a la capacidad de maduración de células T, los timomas están asociados con una gran variedad de enfermedades autoinmunes y síndromes paraneoplásicos. La paraneoplasia más frecuente es en este caso la miastenia gravis.  Mediante una timectomía, a menudo se registra una mejora significativa de la sintomatología. Los pacientes seronegativos con miastenia sin anticuerpos detectables parecen no beneficiarse de una operación.

• Falta de reserva cardiopulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o toma de inhibidores de la coagulación
  • La toma permanente de ASS 100mg no constituye una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej. Clopidogrel), NOAKs (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debería elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario con respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

Los timomas se encuentran frecuentemente como hallazgos incidentales en exámenes radiográficos. La tomografía computarizada del tórax representa aquí el examen estándar en tumores mediastinales. Para evaluar la operabilidad, la resonancia magnética, a pesar de los artefactos de movimiento causados por la acción cardíaca, es superior a la tomografía computarizada en la representación de la invasión vascular y miocárdica y, por lo tanto, es un complemento valioso en la pregunta correspondiente.

Examen de medicina nuclear

Mediante el diagnóstico convencional no siempre se puede distinguir entre hiperplasia tímica y timoma o entre tejido cicatricial y tumoral. Los tumores tímicos pueden representarse mediante la expresión de receptores de somatostatina a través de la escintigrafía de receptores de somatostatina (DOTATOC-PET/TC). El uso de este examen también mejora la precisión del estadiaje mediante una detección mucho más fiable de metástasis.

• Afeitado de la pared torácica izquierda y en el área del esternón, si es necesario
• Antibiótico de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenoso aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la operación como trombosis, embolia, alergia, infección, sangrado y trastorno de cicatrización de heridas, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Lesión de grandes vasos, en particular de la vena innominada (= vena braquiocefálica)
• Lesión de nervios, en particular del nervio frénico y nervio laríngeo recurrente
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Cambio a esternotomía y posiblemente ampliación de la resección, procedimiento según hallazgos intraoperatorios
• Lesión de estructuras adyacentes, en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y del esófago con necesidad de ampliación correspondiente del procedimiento
• Daños por posicionamiento
• Arritmias cardíacas
• Recidivas locales

Alternativa de tratamiento: Dependiendo del contexto, biopsia con aguja fina, radio-/quimioterapia.

Anestesia por intubación con preparación para la ventilación unipulmonar.

La posición del paciente se realiza en una posición lateral derecha de 30° utilizando un cojín en cuña. El brazo derecho puede ser extendido y el izquierdo flexionado en el codo sobre la cabeza suspendido. Finalmente, se debe prestar atención a acolchar las zonas en riesgo de presión, así como colocar la cabeza en un anillo de gel.

Para la toracoscopia videoasistida izquierda y la resección del timo, el operador y el asistente se colocan en el lado dorsal (izquierdo), el personal de enfermería de quirófano enfrente.

• 3 trócares con mecanismo de válvula para la insuflación de CO2, eventualmente aspiración de gases de humo y calentamiento de gas
• Instrumental MIC estándar con pinza de agarre, disector y tijera ultrasónica
• Dispositivo de grapado endoscópico, ya que en casos raros se requiere una resección en cuña pulmonar en tumor invasivo
• Aplicador de clips de titanio

• Analgesia postoperatoria

Debido al dolor causado por el drenaje torácico colocado, es útil una analgesia combinada de analgésico no opioide (p. ej., metamizol) en combinación con un opioide de dosis baja (p. ej., tilidina). Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

• Tratamiento médico posterior
  • Control radiológico en la mesa de operaciones
  • Drenaje torácico con succión de 20 mmHg durante aprox. 2 días postoperatorios, en caso de cantidad de secreción inferior a 250 ml/24 h y sin evidencia de fístula de aire, retirada después de control radiológico
• Profilaxis de trombosis

Profilaxis de trombosis estándar durante 14 días con heparina de bajo peso molecular subcutánea teniendo en cuenta las enfermedades concomitantes, la función renal y el control de laboratorio para descartar una HIT. Enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

• Movilización

Movilización completa posible a partir del 1.er día postoperatorio

• Fisioterapia

Movilización, medidas para profundizar la respiración y movilización de secreciones

• Aumento de la dieta

Dieta completa

• Regulación del tránsito intestinal

Acompañante en analgesia opioide

• Incapacidad laboral

Teniendo en cuenta la actividad y la situación del paciente aprox. 14 días