EVAR – Reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal (prótesis en Y)

El sistema portador del cuerpo principal se prepara para la implantación, para lo cual se requieren diferentes pasos dependiendo del tipo de prótesis y del fabricante. En el ejemplo del vídeo se realiza la eliminación de pestañas de plástico que protegen el sistema de cámaras. A continuación, la cámara se llena con solución salina heparinizada y el sistema portador se humedece, lo que hace que el recubrimiento del sistema sea deslizable.

Posicionamiento de la prótesis vascular extracorporal mediante fluoroscopia en la máscara de roadmapping previamente elaborada, de modo que las dimensiones de la prótesis puedan verificarse nuevamente.  Retirada de la vaina 6-F derecha e introducción del sistema portador con el cuerpo principal de manera lenta y cuidadosa sobre el alambre guía rígido. El sistema portador se avanza hasta por encima del nivel de las arterias renales. Los marcadores del cuerpo principal introducido en la porción central señalan la transición de la parte no cubierta ("abierta") a la parte cubierta de la prótesis. Antes de desplegar la prótesis girando el mango del sistema portador, se realiza otra angiografía para localizar con exactitud el origen de las arterias renales. La prótesis se libera entonces solo parcialmente infrarrenal, para que en caso de una posible colocación incorrecta se pueda corregir la posición de la prótesis.

Con un alambre guía recubierto hidrofílicamente (Terumo®), que se introduce desde la izquierda transfemoral, se realiza la sondaje de la pierna libre izquierda de la prótesis. La posición correcta se verifica mediante la rotación de un catéter pigtail, que se introduce sobre el alambre Terumo®. En caso de asiento correcto de la prótesis, se libera el segmento central no cubierto de la prótesis. La angiografía de control muestra una posicionamiento correcto del endoinjerto.

Consejos:

1. La introducción del sistema portador debe realizarse con sensibilidad en las yemas de los dedos, para que la oliva en la punta del sistema pueda dilatar y pasar suavemente la arteria de acceso. Sujetar el sistema corto, para que no se doble al avanzar.

2. El posicionamiento cuidadoso de la prótesis es indispensable, para que el segmento cubierto de la prótesis no cierre accidentalmente los orígenes de las arterias renales. El segmento no cubierto se posiciona suprarenal, el cubierto infrarrenal.

3. El sondaje de la pierna contralateral de la prótesis (en el clip izquierda) puede ser ocasionalmente muy difícil y solo se logra con alambres guía especiales. En caso de elongación pronunciada de las arterias ilíacas y configuración aneurismática excéntrica, a veces es útil aspirar primariamente a una "configuración de bailarina" (véase Manejo perioperatorio, "Planificación" Fig. 4).

4. Roadmapping ("explorador de caminos"): Aquí se aplica un pequeño bolo de medio de contraste para representar la aorta abdominal como roadmap ("mapa de carreteras"). Esta imagen se almacena como máscara. Las imágenes subsiguientes se realizan sin medio de contraste y se substráen de la máscara. De esta manera, por ejemplo, solo se puede representar un catéter radiopaco con su posición actual. En las imágenes de sustracción resultantes, el catéter claro es visible sobre la aorta abdominal oscura y el fondo irrelevante para este examen se oculta.

El sistema portador de la extensión protésica del lado izquierdo se prepara de manera similar al cuerpo principal (véase paso quirúrgico 7). A través del catéter pigtail colocado, el alambre Terumo® se intercambia transfemoralmente por la izquierda por un alambre guía rígido y sobre este se introduce el sistema portador para la extensión protésica. La superposición de las prótesis (cuerpo principal y extensión ilíaca) debe ser de al menos 2 cm. Aquí también ayudan los marcadores radiopacos en la prótesis.

Con el vástago del sistema portador del cuerpo principal (transfemoral derecho) se recoge la oliva central, para poder retirar entonces la parte interna del sistema portador derecho. El vástago externo, que está configurado como una esclusa, permanece inicialmente en la arteria ilíaca, ya que a través de este se realiza la extensión protésica derecha en el siguiente paso quirúrgico.

Consejo:

Una superposición suficiente de los módulos protésicos de al menos 2 cm puede reducir significativamente el riesgo de dislocación y, por tanto, la aparición de endofugas de tipo I.

A través de la vaina yacente derecha se avanza un sistema portador adicional para la extensión protésica hacia el piso pélvico. También aquí se debe prestar atención a una superposición de las prótesis.

A través de ambas vainas se introduce un catéter con balón blando, con el que el cuerpo central de la prótesis, las zonas de solapamiento de las extensiones de la prótesis así como sus segmentos periféricos se modelan contra la pared vascular.

Atención:

Dilatación solo en el segmento infrarrenal cubierto de la prótesis central. ¡En ningún caso suprarenal, ya que aquí se pueden provocar perforaciones!

Al final, se realiza una angiografía de control a través de un catéter pigtail introducido hasta suprarenal: Los orígenes de las arterias renales están libres, el flujo de salida a través del piso pélvico es normal. Se forma un endoleak discreto de tipo II a través de la arteria lumbar L4 izquierda.

Retirada del material de introductor y catéter, cierre de las arteriotomías y cierre de la herida por capas bilateral inguinal sobre drenajes Redon (no representado en el clip).

Consejos:

1. En la angiografía final se deben evaluar: Posición de la prótesis central en relación con la permeabilidad de las arterias renales, sección periférica en cuanto a la permeabilidad de las arterias ilíacas, en su caso endoleak (¿si es así, cuál?).

2. Endoleaks: véase capítulo Complicaciones