Leistenhernienreparation, doppelseitige transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP)

  1. Anlage des Pneumoperitoneums

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    Zunächst wird Lokalanästhetikum supraumbilikal und an die geplanten Inzisionslinien im rechten und linken Mittelbauch appliziert. Dann kurze supraumbilikale Inzision und Einbringen der Verres-Kanüle. Das Pneumoperitoneum kann mit einem Insufflationsdruck von 12 mm Hg problemlos aufgebaut werden.

  2. Trokarplatzierung; Befunderhebung

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    Trokarplatzierung; Befunderhebung

    Über die Inzision wird mit der Schere zunächst der Kanal für den 10-mm-Trokar geschaffen und dieser danach eingeführt. Unter Diaphanoskopie und laparoskopischer Kontrolle mit der Kamera werden im rechten und linken Mittelbauch jeweils die beiden 5 mm Arbeitstrokare eingebracht. Der Rundumblick zeigt im Unterbauch auf beiden Seiten deutliche mediale Bruchlücken.

    Bemerkung 1: Falls bei der Inspektion der Leistenregion keine Leistenhernie erkennbar ist, sollte dennoch präpariert werden, da die Symptome durch den Prolaps eines Samenstranglipoms verursacht sein könnten.

    Bemerkung 2: Nach Setzen der Trokare wird der Operationstisch in Trendelenburg-Position gebracht, sodass der Darm in den Oberbauch verlagert werden kann, und um 20° zum Operateur geneigt, um diesem ein besseres ergonomisches Arbeiten zu ermöglichen.

  3. Eröffnung des Peritoneums rechts; Dissektion des Präperitonealraums

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    Die Inzision des Peritoneums beginnt nach Palpation von außen im Bereich der Spina iliaca anterior superior, läuft bogenförmig 3-4 cm oberhalb des inneren Leistenrings über die epigastrischen Gefäße hinweg und endet an der Plica umbilicalis medialis. Die Plica selbst sollte nicht durchtrennt werden.

    Bemerkung: Asymptomatische Adhäsionen im Unterbauch müssen nicht gelöst werden, da der eigentliche Hernieneingriff präperitoneal erfolgt.

    Medial der epigastrischen Gefäße wird dann zwischen Blase (cave Blasenverletzung) und Rektushinterwand auf die Dorsalseite der Symphyse vorpräpariert und das Cooper´sche Ligament dargestellt.

  4. Herauslösen des rechtsseitigen Bruchsacks; Parietalisierung

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    Nun wird ein größerer medialer Bruchsack Schritt für Schritt herauspräpariert (Faszienlücke M2 nach EHS- (European Hernia Society) Klassifikation).

    Bemerkung: Der direkte Bruch besteht aus einem peritonealen Bruchsack und dem sog. Pseudobruchsack, der aus mehr oder weniger ausgeweiteter Fascia transversalis besteht. Bei stärkergradig aufgeweiteter Fascia transversalis sollte diese invertiert und entweder am Cooper´schen-Ligament fixiert oder gerafft werden, um einem Serom vorzubeugen. Bei der Raffung der Fascia transversalis muss insbesondere bei Benutzung einer Röderschlinge auf den Verlauf des Ductus deferens geachtet werden (cave akzidentielle Unterbindung!).

    Als nächstes erfolgt die sogenannte Parietalisierung, worunter man das Ablösen von Bruchsack und Peritoneum von den Samenstranggebilden und der Transversalisfaszie bzw. Fascia iliaca versteht, um ein ausreichend großes Netzlager zu schaffen. Ductus deferens und Testikulargefäße (Vasa spermatica) werden sorgfältig lysiert, wobei sich eine kleine laterale Komponente (L1 nach EHS) des Bruchsacks zeigt. Lateral wird bis etwa 4-5 cm unterhalb des Tractus ileopubicus und medial bis etwa 2-3 cm unterhalb des Os pubis präpariert. Es dürfen keine Gewebestränge zurückbleiben, die beim Verschluss des Peritoneums das Netz aufrollen und so zu einem Rezidiv führen könnten.

    Bemerkung: Bei Frauen kann das Ligamentum teres zur Vermeidung größerer Peritonealläsionen durchtrennt werden.

  5. Eröffnung des Peritoneums links; Dissektion des Präperitonealraums

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    Gleiches Vorgehen wie auf der Gegenseite mit bogenförmiger Inzision des Peritoneums von lateral bis zur Plica umbilicalis medialis. Danach Präparation des Präperitonealraumes wie rechts und Herstellen einer Verbindung zur Gegenseite.

Parietalisierung links

Ausgehend vom Cooper'schen Ligament wird der mediale Bruchsack (M2 nach EHS-Klassifikation) von der

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