Perioperative management - Leistenhernienreparation, doppelseitige transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP)

  1. Indikationen

    Die Reparation der Leistenhernie stellt die häufigste Operation der Viszeral- und Allgemeinchirurgie stellt dar. Das Lebenszeitrisiko für den Mann beträgt 27 % (Frauen 3 %).

    Die Inzidenz steigt mit dem Lebensalter an, Patienten mit positiver Familienanamnese sind deutlich häufiger betroffen.

    Risikofaktoren sind:

    • COPD
    • Nikotinabusus
    • Reduzierter BMI
    • Kollagenerkrankungen

    Indirekte Leistenhernien treten doppelt so häufig wie direkte auf. Femoralhernien machen nur 5 % der Leistenhernien aus. Rechtsseitige Hernien sind häufiger als linksseitige.

    Es besteht keine allgemeine Empfehlung zur operativen Therapie bei der diskret symptomatischen oder asymptomatischen, nicht progredienten Leistenhernie des Mannes. Da die meisten Patienten im Verlauf Beschwerden entwickeln, wird empfohlen, die Operationsindikation sowie den Zeitpunkt mit dem Patienten zu diskutieren und dabei den Gesundheitszustand und die sozialen Umstände zu berücksichtigen, ggf. kann „watchful waiting“ eine Option sein.

    Vorgehen bei primärer Leistenhernie

     

    konservativ

    operativ

    offen/anteriorer Zugang

    laparoskopisch/ endoskopisch

    unilaterale Hernie beim Mann asymptomatisch/nicht progredient

    +

    +

    +

    +

    unilaterale Hernie beim Mann symptomatisch und/oder
    progredient

    -

    +

    +

    +

    bilaterale Hernie beim Mann asymptomatisch/nicht progredient

    +

    +

    -

    +

    bilaterale Hernie beim Mann symptomatisch und/oder
    progredient

    -

    +

    -

    +

    Hernie bei der Frau, unilateral/bilateral/asymptomatisch/
    symptomatisch/nicht progredient/progredient

    -

    +

    -

    +

    Die Datenlage bei der Rezidivhernie ist nicht so eindeutig, sodass man auch bei asymptomatischer, nicht progredienter Hernie zur Operation raten würde.

    Vorgehen bei Rezidivleistenhernie

     

    konservativ

    operativ

    offen/anteriorer Zugang

    laparoskopisch/ endoskopisch

    Hernie asymptomatisch/nicht progredient nach anteriorem Zugang

    +?

    +

    -

    +

    Hernie asymptomatisch/nicht progredient nach posteriorem Zugang

    +?

    +

    +

    (+)

    Hernie symptomatisch/progredient nach anteriorem Zugang

    -

    +

    -

    +

    Hernie symptomatisch nach posteriorem Zugang

    -

    +

    +

    (+)

    ? = adäquate Expertise in der laparoskopischen Hernienchirurgie vorausgesetzt

    Bei Frauen treten Femoralhernien häufiger auf als bei Männern. Da mit keinem diagnostischen Verfahren sicher zwischen Leisten- und Femoralhernien unterschieden werden kann und Femoralhernien deutlich häufiger inkarzerieren als Leistenhernien, sollte bei Frauen die Indikation zur operativen Versorgung ihrer Hernie zeitnahe erfolgen.

    EHS-Klassifikation der Leistenhernien

    Klassifikation

    Größe

    M = Medial

    L = Lateral

    F = Femoral

    C = Kombiniert

    I

    < 1,5 cm

     

     

     

     

    II

    ≥ 1,5 - 3 cm

     

     

     

     

    III

    ≥ 3 cm

     

     

     

     

    Rezidiv

    R* 0-x

     

     

     

     

    Die transabdominale präperitoneale Patch-Plastik (TAPP) ist die in deutschen Kliniken am häufigsten angewandte Operationstechnik beim Leistenbruch.

    Neben der TEP und der offenen Lichtstein-OP wird die TAPP in allen Guidelines als die bevorzugte elektive Behandlung der Leistenhernie empfohlen.

    Die minimalinvasiven Verfahren basieren auf einem posterioren Zugang und sind immer netzbasiert.

    Die laparoskopisch/endoskopischen Verfahren haben eine längere Lernkurve im Vergleich zu offenen Verfahren.

    Vorteile haben die laparoendoskopischen Verfahren bei:

    • primärer unilateraler Leistenhernie des Mannes (geringere Inzidenz von postoperativen Schmerzen)
    • Leistenhernie der Frau (hohe Rezidivraten nach Lichtensteinreparation bei der Frau)
    • Beidseitigen Leistenhernien
    • Rezidivleistenhernie nach anteriorem Zugang, aber auch nach posteriorem Verfahren bei entsprechender Expertise möglich.

    Bei inkarzerierten Leistenhernien, die von den irreponiblen Hernien durch die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, das akute Auftreten und Zeichen des Darmverschlusses zu unterscheiden sind, sollte die diagnostische Überlegenheit der Laparoskopie genutzt werden. Ihr Vorteil ist die Möglichkeit der Reposition des Inkarzerats mit Beurteilung der Organdurchblutung danach. In ca. 90 % der Fälle erholt sich die Organdurchblutung nach der Reposition wieder.

    Die Versorgung der Leistenhernie kann in Abhängigkeit von der lokalen Infektsituation gleich oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.

  2. Kontraindikationen

    Absolute Kontraindikationen

    • Unmöglichkeit einer Allgemeinnarkose als Voraussetzung für ein Pneumoperitoneum
    • Infekte im OP-Gebiet
    • Patienten, die Fremdmaterial ablehnen oder bekannte Unverträglichkeiten haben
    • Z. n. Bestrahlung des Beckens
    • Darmnekrose/-perforation, Lichtenstein-Versorgung unter Umständen möglich

    Relative Kontraindikationen:

    • Patienten, die unter einer dauerhaften Antikoagulation stehen. Hier ist jeder Fall individuell zu prüfen.
    • Riesenhernien und Skrotalhernien eignen sich für diese Methode schlecht, da der Bruchinhalt in MIC-Technik kaum reponibel ist und die Versorgung sehr großer Bruchlücken in dieser Technik unsicher bleibt. Eine weitere Herausforderung besteht in der kompletten Herauspräparation des Bruchsacks aus dem Skrotum. Gelingt dies nicht, muss mit einem sehr hartnäckigen Serom gerechnet werden. Auch die endoskopische Blutstillung bei Abpräparation des Bruchsacks ist anspruchsvoll und führt oft zu Nachblutungen und großen Hämatomen.
    • Sehr adipöse Patienten können die OP wesentlich erschweren, bis technisch unmöglich machen.
    • Z. n. intra- und präperitonealen Eingriffen im Unterbauch
    • Z. n. präperitonealer Netzimplantation

     

  3. Präoperative Diagnostik

    Zur Diagnosestellung der Leistenhernie ist eine alleinige klinische Untersuchung ausreichend. Sie umfasst die Inspektion, die Palpation der Leiste bei stehendem und liegendem Patienten, einschließlich digitaler Exploration des Leistenkanals. Eine reponible Vorwölbung der Leistenregion ist ein eindeutiges Indiz für eine Hernie.

    In Fällen einer sog. okkulten Hernie oder eines Rezidivs kann die diagnostische Sicherheit durch Ultraschall erhöht werden. Bei unklarem Ultraschallbefund sollte die Diagnostik um Magnetresonanz- oder Computertomographie erweitert werden.

    Die nur klinische Sicherung der Rezidivhernie ist oft durch narbiges Gewebe erschwert.

    Nicht reponible Gewebestrukturen müssen auch bei fehlenden Beschwerden einer weiteren Diagnostik zugeführt werden.

    Bei Inkarzeration oder anamnestischen Auffälligkeiten (Stuhlunregelmäßigkeiten, Miktionsbeschwerden) ist das diagnostische Konzept ggf. zu erweitern: Koloskopie, Abdomen-CT

  4. Spezielle Vorbereitung

    • Einzeichnen der entsprechenden Seite beim im Stehen untersuchten Patienten.
    • Wann immer möglich, sollten Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer vor der Operation abgesetzt werden.
    • Eine generelle Antibiotikaprophylaxe kann nicht empfohlen werden. Liegen besondere Risiken für Wund- und Netzinfektion vor (Immunsuppression, Kortisontherapie, Diabetes mellitus etc.) wird präoperativ ein Cephalosporin der 2. Generation, ½ h vor dem Hautschnitt, gegeben.
    • Die Patienten sollten unbedingt unmittelbar vor der Operation die Blase entleeren. Ein Blasenkatheter wird nur bei zu erwartender langer Operationszeit oder einem erhöhten Risiko für eine Blasenverletzung gelegt.
  5. Aufklärung

    Allgemein:

    • tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
    • Pneumonie
    • Blutung, Hämatom
    • Wundinfekt/Wundheilungsstörung
    • überschießende Narbenbildung

    Speziell:

    • Verletzung des Samenstranges mit Durchtrennung des Ductus deferens
    • Verletzung der Testikulargefäße mit resultierender Funktionsstörung des Hodens bis hin zum Verlust desselben
    • Nervenverletzung/chronische Schmerzen
    • Serombildung
    • Infekt des Implantates mit der Konsequenz, dieses wieder entfernen zu müssen.
    • Rezidivhernie
    • Konversion auf offenes Verfahren intraoperativ
    • Verletzung der Femoralgefäße
    • Verletzung von Bauchorganen
    • Folgeeingriffe
    • Letalität
    • Trokarhernien
    • Vorgehen bei einer zuvor nicht diagnostizierten Leistenhernie kontralateral

     

Anästhesie

Intubationsnarkose bei Pneumoperitoneum ... - Operations in general, visceral and transplant surger

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