L'appendicectomia è l'intervento addominale più frequente al mondo. Il rischio di appendicectomia nell'arco della vita è del 7-8%.
Questo paradigma nel concetto terapeutico dell'appendicite acuta è attualmente oggetto di intense discussioni e viene messo in discussione, da quando sono stati pubblicati modelli di terapia conservativa che hanno trovato accesso alla formazione dell'opinione pubblica.
Attualmente i dati disponibili non sono sufficienti a riconoscere un vantaggio della terapia conservativa, in particolare nella forma non complicata, e pertanto non può essere formulata alcuna raccomandazione a favore della terapia conservativa dell'appendicite. Raccomandazioni per la terapia dell'appendicite acuta sono state elaborate su base evidenze sia nella rivista Chirurg (raccomandazioni di un gruppo di esperti sullo sfondo della letteratura attuale: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) sia nel Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
Un'appendicite acuta può essere classificata, a seconda del grado di gravità, in appendicite non complicata e appendicite complicata. Secondo l'EAES (European Association of Endoscopic Surgery), un'appendicite non complicata è un'infiammazione dell'appendice senza segni di gangrena, flemmone circostante, liquido purulento libero o ascesso.
La classificazione di un'appendicite acuta nella forma non complicata o complicata dovrebbe essere effettuata pre-terapeuticamente, al fine di selezionare una terapia adeguata.
Per molti anni la via di accesso aperta tramite l'incisione secondo McBurney nel basso addome destro è stata considerata la procedura standard. Oggi in Germania viene eseguita di routine un'appendicectomia laparoscopica. Tuttavia, anche la via di accesso aperta mantiene la sua giustificazione. Entrambi gli accessi chirurgici sono legittimi in tutto il mondo.
Un'appendicectomia occasionale in assenza di controindicazioni è possibile, poiché, nonostante un'appendice macroscopicamente inalterata, dal punto di vista istologico può essere presente un'appendicite o altre patologie quali endometriosi, neoplasia, ostruzione da appendicoliti o parassiti.
L'appendicite non complicata può essere trattata in modo conservativo in presenza di condizioni appropriate. Tuttavia, una metanalisi pubblicata nel 2019 (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) dimostra che fino al 37% dei pazienti adulti inizialmente trattati in modo conservativo vengono comunque sottoposti ad appendicectomia entro un anno.
I fattori di rischio per il fallimento della terapia conservativa e per un'aumentata morbilità sono la presenza di un appendicolita, l'obesità, l'età > 65 anni, l'immunosoppressione, i deficit immunitari acquisiti e la gravidanza.
In caso di fallimento della terapia non chirurgica (persistenza o progressione dei sintomi; circa il 14%) è necessario intervenire chirurgicamente con urgenza. In questi casi si riscontra il più delle volte una situazione operatoria complicata e tecnicamente impegnativa.
L'appendicite complicata è un quadro clinico grave. In caso di perforazione libera è necessario operare immediatamente.
In caso di flemmone periappendicolare o ascesso peritiflitico, gli attuali dati disponibili non consentono di formulare una raccomandazione sicura sul momento dell'intervento. In linea generale si raccomanda un'appendicectomia tempestiva, in particolare nei pazienti con fattori di rischio, mentre il macroascesso e il tumore infiammatorio conglomerato vengono trattati piuttosto in modo interventistico e/o con antibiotici.
In caso di riscontro ecografico di un'appendice/appendice residua dopo 6-8 settimane, si dovrebbe eseguire un'appendicectomia a intervallo.
Secondo la letteratura attuale (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019; van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018; Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405), un'appendicectomia in corso di terapia antibiotica, nei casi con sospetto quadro non complicato all'imaging, può essere posticipata di 12-24 ore dalla diagnosi senza che si verifichi un aumento del tasso di perforazione. Fanno eccezione i pazienti di età superiore ai 65 anni o con comorbilità rilevanti, in particolare immunosoppressione e immunodeficienza, in cui si dovrebbe operare precocemente senza superare un intervallo di tempo di 12 ore. Lo stesso vale per i bambini e gli adolescenti.
Nelle donne in gravidanza, a causa del rischio di aborto, si dovrebbe eseguire un'appendicectomia urgente. Un'appendicectomia può essere eseguita senza problemi in qualsiasi trimestre.
In caso di appendice macroscopicamente non sospetta durante l'intervento e in assenza di una diagnosi differenziale, si dovrebbe eseguire un'appendicectomia, poiché nel 29% di questi casi viene comunque diagnosticata istologicamente un'appendicite. Qualora venga posta un'altra diagnosi durante l'intervento, si può rinunciare all'asportazione dell'appendice.
Tumori dell'appendice come reperto istopatologico occasionale:
Nei preparati di appendicectomia esaminati dal patologo, in un massimo del 2 % dei preparati vengono riscontrati come reperto occasionale tumori nell'ambito dell'elaborazione istopatologica. Questi tumori dell'appendice possono essere suddivisi, secondo la classificazione WHO, nei due gruppi principali dei tumori neuroendocrini (NET) e delle neoplasie mucinose.
I tumori neuroendocrini dell'appendice, i cosiddetti carcinoidi appendicolari, sono rari reperti istologici occasionali osservati quasi esclusivamente in fase postoperatoria dopo appendicectomia. La maggior parte si localizza all'apice dell'appendice, ha dimensioni inferiori a 2 cm e non metastatizza. Pertanto una resezione secondaria è raramente necessaria. Le seguenti condizioni rendono necessaria una emicolectomia destra secondaria con linfoadenectomia mesenterica: tumore primario > 2 cm, infiltrazione della mesoappendice, goblet cell carcinoid (carcinoide a cellule caliciformi), differenziazione intermediate o high-grade, appendicectomia R1.
Le neoplasie mucinose possono essere ulteriormente classificate nell'adenocarcinoma mucinoso invasivo e nelle LAMN a crescita espansiva (neoplasie mucinose low-grade), considerate precursori del PMP (Pseudomyxoma peritonei).
Questi tumori mucosecernenti del lume appendicolare possono nel tempo rompersi e portare a una disseminazione nella cavità addominale.
In letteratura non esistono regimi terapeutici univoci per il reperto occasionale di una LAMN. Una terapia deve tenere presente il rischio del potenziale sviluppo di un PMP e valutarlo rispetto alla morbilità e alla letalità della terapia.
Mc Donald et al. suddividono le LAMN in 2 tipi, ove i criteri discriminanti sono la presenza di mucina o l'erniazione della mucina nella parete appendicolare, la perforazione della parete appendicolare o la presenza di mucina all'esterno dell'appendice senza evidenza di perforazione.
Questa classificazione è la base della decisione terapeutica nella maggior parte dei centri HIPEC.
Solo la LAMN di tipo 1 sembra essere adeguatamente trattata con un'appendicectomia R0. Nella LAMN di tipo 1 con resezione R1 nonché in tutti i tumori LAMN di tipo 2 si raccomanda una HIPEC profilattica (Chemioterapia IntraPEritoneale Ipertermica) con peritonectomia locale, nella situazione R1 anche con resezione secondaria dei margini di sezione. La peritonectomia locale nel basso addome e la HIPEC possono essere eseguite per via laparoscopica.
Il carcinoma mucinoso invasivo dell'appendice richiede un'emicolectomia oncologica; si raccomanda una HIPEC terapeutica (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) o profilattica.
