Gestione perioperatoria - Resezione del retto a cielo aperto, anteriore bassa con escissione totale del mesoretto (TME)

Questa procedura chirurgica viene utilizzata per i carcinomi rettali che, per quanto riguarda la localizzazione in altezza mediante rettoscopia rigida, possono essere resecati con un margine di sicurezza di 1 – 2 cm dalla linea dentata, misurato dal margine inferiore del tumore.

Per i carcinomi rettali in cui questo margine di sicurezza non può essere rispettato o in cui è inoltre infiltrato lo sfintere, è indicata l'estirpazione rettale addomino-perineale. Per i carcinomi precoci (categoria clinica T1, N0, G1 o G2), in alternativa alla resezione rettale anteriore, può essere eseguita in conformità alle linee guida un'escissione locale.

In funzione dell'altezza dell'anastomosi al di sopra dello sfintere, la ricostruzione dopo resezione rettale anteriore o anteriore bassa può essere eseguita come anastomosi colorettale, colo-anale o colo-pouch-anale.

Grazie all'affermazione dell'escissione mesorettale totale (TME) come gold standard nei tumori del terzo medio e inferiore, è stato possibile ridurre il tasso di recidiva locale al di sotto del 10%.

Nell'esempio mostrato si tratta di un carcinoma del terzo medio del retto (uT3,uN1). Pertanto è stata eseguita, in conformità alle linee guida, la radiochemioterapia neoadiuvante. Dopo il re-staging, che non ha evidenziato segni di metastasi a distanza, è stata posta l'indicazione alla resezione oncologica del tumore.

Radioterapia neoadiuvante

La radioterapia neoadiuvante può essere somministrata con o senza chemioterapia ed è raccomandata secondo le linee guida S3 per il carcinoma rettale negli stadi UICC II (pT3-4 pN0) e III (pT1-4 pN+).

La radiochemioterapia neoadiuvante (RCT) dura circa 6 settimane, seguita da una pausa terapeutica di 6-8 settimane fino all'intervento.

La radioterapia neoadiuvante a breve termine (RT) viene somministrata in 5 giorni consecutivi. In questo caso l'intervento avviene dopo 2-7 giorni. Poiché non è prevedibile un downsizing del tumore, per i tumori che raggiungono le fasce di rivestimento o che sono situati in prossimità dello sfintere si preferisce la RCT.

Il 27% dei pazienti mostra una remissione completa istologica grazie alla RCT. Questi pazienti hanno una prognosi oncologica particolarmente buona. Poiché la valutazione della risposta è difficile e richiede, per la dimostrazione, una DRE (digital rectal examination), un'endoscopia e una RM, una strategia "watch-and-wait" può essere applicata solo a tumori fino a 7 cm ab ano e preferibilmente nell'ambito di studi.

• comorbidità grave

Operabilità limitata, ad es. a causa di grave malattia polmonare, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica, ecc.; se questa comorbidità rappresenti una controindicazione all'intervento deve essere valutato individualmente.

• Grave incontinenza anale preesistente.

Qualora già in anamnesi, prima dello sviluppo del carcinoma rettale, fosse presente una grave incontinenza anale, si deve considerare, in accordo con il paziente, se un intervento secondo Hartmann con moncone di Hartmann basso o un'estirpazione rettale addomino-perineale con confezionamento di descendostomia terminale non rappresenti la procedura chirurgica più sensata. Va tenuto presente che uno stoma ben gestibile offre una migliore qualità di vita rispetto a una grave incontinenza anale senza stoma.

• Infiltrazione dello sfintere o insufficiente distanza di sicurezza tra il margine inferiore del tumore e il margine di resezione distale

In questo caso deve essere eseguita un'estirpazione rettale addomino-perineale. Lo stesso vale per la situazione in cui, nonostante la resezione a livello della linea dentata, nel preparato sia presente macroscopicamente o microscopicamente (esame estemporaneo) un'infiltrazione con cellule tumorali. Anche in questo caso si deve passare a un'estirpazione rettale addomino-perineale, per garantire una radicalità oncologicamente sufficiente.

Esame clinico, incl. esplorazione rettale digitale. Questa consente già una valutazione della distanza del tumore dalla linea anocutanea e permette di valutare la mobilità del tumore rispetto alle strutture circostanti.

Rettoscopia: Solo la rettoscopia rigida consente l'esatta localizzazione del tumore, misurata idealmente dalla distanza del tumore dalla linea dentata o dalla distanza del tumore dall'ano.

Biopsia: La conferma istologica preoperatoria della diagnosi tumorale è obbligatoria. Devono essere prelevate più biopsie, poiché frequentemente i carcinomi originano da adenomi.

Colonscopia completa: La colonscopia completa è necessaria per diagnosticare e asportare ulteriori adenomi ovvero per escludere un secondo carcinoma. Qualora il tumore non sia superabile a causa di una stenosi, in alternativa può essere eseguito un clisma opaco del colon, una colonscopia intraoperatoria o una colonscopia virtuale.

Ecografia dell'addome: L'ecografia del fegato viene eseguita per escludere una metastatizzazione epatica. In alternativa, questo esame può essere sostituito da una tomografia computerizzata dell'addome o da una risonanza magnetica.

Tomografia computerizzata della pelvi: La TC non ha valore per la stadiazione locale. Il suo valore risiede nella rilevazione di metastasi a distanza.

Tomografia a emissione di positroni (PET): Questa procedura non viene solitamente impiegata nella diagnostica primaria del carcinoma rettale, ma è molto adatta alla differenziazione delle recidive locoregionali da cicatrici ovvero alterazioni infiammatorie.

Criterio decisionale CRM=margine di resezione circonferenziale

Negli ultimi anni il margine di resezione circonferenziale (CRM) si è affermato come il parametro prognostico più importante. I pazienti con grande vicinanza della fascia di rivestimento al tumore presentano un tasso di recidiva locale più elevato e una sopravvivenza peggiore.

Per selezionare i pazienti idonei alla RT o RCT neoadiuvante sono necessari i seguenti criteri da elaborare diagnosticamente:

• Altezza del tumore
• Profondità di infiltrazione transmurale (stadio T)
• Presenza di linfonodi mesorettali coinvolti dal tumore (stadio N)
• Distanza del tumore o dei linfonodi sospetti per tumore dalla fascia mesorettale (CRM). Il CRM ("circumferential resection margin") è la distanza delle propaggini tumorali dalla fascia di rivestimento mesorettale, che può essere predetta molto accuratamente mediante RM.

Endosonografia: L'endosonografia consente di definire con sensibilità e specificità relativamente elevate la categoria T clinica, sulla base della quale si deve tra l'altro decidere se eseguire una terapia neoadiuvante. Inoltre, l'endosonografia consente in una parte dei pazienti di diagnosticare linfonodi sospetti in base alle loro dimensioni. Nel complesso, essa è inferiore alla RM, tranne che nei tumori T1.

Risonanza magnetica: La risonanza magnetica consente, in modo ancora più chiaro rispetto all'endosonografia, la delimitazione di un tumore che infiltra il mesoretto dalla lamella di confine e permette di determinare con grande precisione la distanza da questa struttura. La predizione del coinvolgimento del margine di resezione è il fattore prognostico decisivo e la RM è quindi lo strumento diagnostico più importante. Essa ha il potenziale di selezionare i pazienti in stadio T3 nei quali, a causa di un CRM negativo prevedibile con sicurezza, si può rinunciare a una RCT. Sono in corso studi corrispondenti. La diagnostica linfonodale preoperatoria è molto imprecisa in tutte le metodiche di imaging in sezione.

• Consenso informato scritto del paziente
• Chiarimento dell'operabilità, se necessario coinvolgimento di altri reparti specialistici per la valutazione consulenziale dell'operabilità.
• Presentazione anestesiologica
• Colloquio informativo riguardo alla gestione dello stoma e marcatura di un sito di fuoriuscita dello stoma
• A causa del tasso di insufficienza significativamente aumentato nella TME, in ogni caso dovrebbe essere confezionato uno stoma protettivo. Poiché la protezione avviene tramite la deviazione delle feci, il colon deve essere lavato, altrimenti in caso di comparsa di un'insufficienza il contenuto dell'intero telaio colico può comunque svuotarsi nella cavità addominale. L'attuale situazione dei dati depone a favore di un lavaggio intestinale anterogrado con aggiunta di antibiotici topici.
• Rasatura dell'area operatoria
• Approntamento di unità di sangue

• Insufficienza anastomotica
• Infezione della ferita/ascesso intra-addominale/infezione
• Emorragia postoperatoria
• Trombosi/embolia
• Lesione di strutture intra-addominali, in particolare uretere, milza
• Disturbo della vescica urinaria e della funzione sessuale
• Compromissione della continenza fecale postoperatoria
• se necessario, discussione e documentazione di un possibile ampliamento dell'intervento in base al reperto (ad es. verso l'estirpazione rettale addomino-perineale in caso di carcinoma a sede molto bassa)