1.1 Chirurgia della tiroide: cambio di paradigma nella strategia operatoria e mutamento della procedura di resezione negli ultimi 30 anni
Negli ultimi 30 anni la strategia operatoria nella chirurgia della tiroide è cambiata in modo considerevole. Ciò è dovuto a una nuova comprensione endocrina delle diverse forme di malattia della tiroide, ai progressi nella diagnostica morfologica, funzionale e immunologica e anche all'ulteriore sviluppo della tecnica operatoria, che hanno portato a una riduzione delle complicanze tipiche dell'intervento (28).
Nel gozzo benigno la resezione subtotale è stata a lungo considerata l'intervento standard, in cui veniva lasciato in situ un residuo di tessuto tiroideo "grande come la falange distale del pollice". Una raffinata rappresentazione del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi non appariva necessaria, dal momento che la linea di resezione si trovava a distanza di sicurezza dalle strutture menzionate. Si riteneva di poter così evitare in gran parte complicanze come la paresi ricorrenziale e l'ipoparatiroidismo postoperatorio.
Le resezioni subtotali presentano tuttavia elevati tassi di recidiva fino al 40 %, per cui è divenuta evidente la necessità di una resezione più radicale, cosa che ha inevitabilmente portato allo sviluppo di moderne tecniche operatorie con rappresentazione del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi, al fine di evitare un elevato tasso di complicanze gravi (1, 3).
Oltre al perfezionamento della tecnica di preparazione del nervo, anche la migliorata diagnostica delle malattie della tiroide ha insegnato che per la guarigione definitiva di una malattia è spesso necessaria l'asportazione (quasi) totale della tiroide. Così nel gozzo multinodulare la tiroide è spesso alterata nodularmente in toto, per cui non è possibile lasciare in situ alcun tessuto sano. Anche nel gozzo di Basedow l'intero tessuto tiroideo è sottoposto a una stimolazione aumentata, per cui il tessuto lasciato in sede porta spesso a un nuovo ipertiroidismo.
Nel carcinoma della tiroide l'asportazione totale è ben presto diventata la procedura standard e ha quindi richiesto di per sé una preparazione raffinata del nervo delle corde vocali e delle paratiroidi, che viene spesso eseguita con tecnica microchirurgica.
La tendenza verso forme di resezione più radicali è mostrata da Dralle, Clinica Universitaria di Halle an der Saale, nella cui clinica la quota di resezioni lobari totali nel gozzo benigno è aumentata dal 20 al 70 % nell'arco di 13 anni a partire dalla metà degli anni '90 (20).
Conseguenza immediata degli interventi iniziali sempre più radicali è stata la diminuzione del numero di interventi per recidiva, cosa che può essere considerata una conferma del cambio di paradigma.
1.2 Neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM)
Il neuromonitoraggio intraoperatorio nella chirurgia tiroidea è uno strumento affidabile per l'individuazione del nervo laringeo ricorrente (NLR). Eseguito correttamente, il test funzionale intraoperatorio del nervo mostra una buona concordanza con la funzione delle corde vocali controllata postoperatoriamente mediante laringoscopia. Il valore predittivo negativo (stimolazione nervosa nella norma = assenza di paresi ricorrenziale) è compreso tra il 92 e il 100 %, il valore predittivo positivo (previsione di una paresi ricorrenziale) è tra il 35 e il 92 %. Il neuromonitoraggio aumenta il tasso di identificazione e la preservazione del nervo, consentendo così la radicalità richiesta (resezione totale invece che subtotale), migliora la sicurezza preparatoria in situazioni complesse (carcinoma, recidiva) e permette un intervento conforme alle linee guida.
Dall'introduzione del neuromonitoraggio intraoperatorio, la frequenza delle paresi ricorrenziali nella chirurgia tiroidea è in diminuzione. Un miglioramento basato sull'evidenza è stato tuttavia riscontrato solo negli interventi per recidiva, dove il tasso di paresi ricorrenziali permanenti è diminuito negli ultimi 15 anni dal 6,6 al 2,2 %. Negli interventi primari, il tasso di complicanze relativo a una lesione del ricorrente è ormai molto basso di per sé grazie alla sistematica visualizzazione del NLR.
Letteratura: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
1.3 Chirurgia tiroidea in regime ambulatoriale
Nell'era della ridotta durata di degenza postoperatoria, esistono anche nella chirurgia tiroidea approcci volti a eseguire gli interventi in regime ambulatoriale. Per quanto riguarda la complicanza tipica dell'intervento, il «sanguinamento postoperatorio», i dati depongono contro la «one-day-surgery».
La maggior parte dei sanguinamenti postoperatori si verifica nelle prime 6 ore dopo l'intervento. Burkey (5) riferisce del 19 % di pazienti che hanno manifestato i primi segni di un sanguinamento postoperatorio solo dopo 24 h; Sonner (44) descrive in uno studio prospettico che il 54 % di tutti i pazienti nella chirurgia della tiroide e delle paratiroidi è gravato da nausea e vomito per più di 24 ore dopo l'intervento ed è esposto durante questa fase a un aumentato rischio di sanguinamento. Marohn (39) e McHenry (40) sottolineano anch'essi la necessità di revisioni chirurgiche per sanguinamento oltre il limite delle 24 ore. Clark (13) osserva che dopo tiroidectomia circa il 25 % dei sanguinamenti può verificarsi fino a 24 ore e oltre dopo l'intervento. I dati di Dralle (22) mostrano che nel 20 % dei casi i sanguinamenti si verificano oltre le 24 ore dopo l'intervento.
In base ai dati disponibili, la «one-day-surgery» nella chirurgia tiroidea è insicura e non raccomandabile.