Chirurgia antireflusso – Augmentation con rete nelle ernie iatali
Il trattamento delle ernie iatali nell'ambito della chirurgia antireflusso mediante una iatoplastica primaria è gravato, a seconda dello studio, da un tasso di ernie recidive dal 10 al 20% (1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 15, 18, 19, 23), per cui la plastica fundica migra cranialmente e viene a collocarsi in sede intratoracica, condizione definita "fundoplicatio di Nissen scivolata" ("slipped-Nissen-Fundoplicatio").
Già nel 1993 fu esaminato per la prima volta l'impiego di reti in materiale sintetico per la chiusura delle ernie iatali (12). Con il crescente utilizzo di reti a livello dello iato, in passato sono state tuttavia espresse sempre più frequentemente perplessità nei confronti del rinforzo alloplastico in relazione alle complicanze osservate (12, 17, 22). D'altra parte, il numero di ernie recidive dopo rinforzo con rete a livello dello iato diminuisce (5).
I principali problemi del rinforzo alloplastico a livello dello iato sono considerati:
1. Aumento delle disfagie postoperatorie
L'utilizzo di reti a livello dello iato comporta, nell'immediato postoperatorio, un aumento del tasso di disfagia rispetto al trattamento senza rete, sebbene dopo un anno non si riscontri più alcuna differenza. Risultano tuttavia problematiche le stenosi persistenti dovute alla formazione di cicatrici e alla fibrosi nel tessuto periesofageo, poiché di regola non possono essere risolte mediante dilatazioni ma rendono necessaria una resezione (20, 21).
2. Perforazione della rete nell'esofago e nello stomaco
La perforazione della rete è considerata la complicanza più drammatica di un'augmentation dello hiatus, descritta per la prima volta nel 1998 (17). Può manifestarsi tardivamente nel postoperatorio, sono noti casi dopo 7 o 9 anni. Occasionalmente può riuscire di recuperare il corpo estraneo per via endoscopica, ma di solito è indicata una esofagogastrectomia parziale.
3. Rischio infettivo
L'impianto di un corpo estraneo è sempre associato anche a un certo rischio infettivo. Con lo 0,5 % dei casi (5) la frequenza è certo bassa, ma in generale gravida di conseguenze, poiché richiede una revisione chirurgica della regione cardiale.
4. Problemi secondari
I problemi possono derivare dal modo in cui la rete viene fissata allo hiatus. Le graffette a spirale devono essere utilizzate con la massima cautela, poiché sono già noti diversi casi di lesioni pericardiche. Nel 2000 è stata riportata una lesione di un vaso coronarico con esito letale (13). In alternativa all'impiego di graffette si raccomanda la fissazione mediante colla tissutale o sutura (16).
Materiali per reti
Per quanto riguarda le possibili complicanze derivanti dall'impiego di reti sintetiche allo hiatus, la tendenza è verso l'utilizzo di materiali riassorbibili, dai quali ci si aspetta una migliore integrazione nel tessuto e una minore fibrosi e formazione di aderenze. I primi risultati mostrano meno stenosi ed erosioni rispetto alle reti non riassorbibili, ma lasciano riconoscere un aumento delle recidive rispetto alle reti non riassorbibili (5). In che misura siano utili le reti non riassorbibili particolarmente leggere, il cui design e/o rivestimento dovrebbe impedire una reazione da corpo estraneo, resta attualmente ancora poco chiaro (5, 7, 8, 9).
Nel 2010 la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES, ha pubblicato i risultati di un sondaggio sul trattamento alloplastico delle ernie iatali (5). I risultati relativi a circa 5.500 ernie iatali, nelle quali era stato eseguito un rinforzo con rete, sono i seguenti:
- il 77 % e il 23 % degli interventi vengono eseguiti rispettivamente per via laparoscopica e a cielo aperto
- tipi di rete utilizzati: 28 % biomateriale, 25 % PTFE (politetrafluoroetilene), 21 % PP (polipropilene)
- fissazione della rete: 56 % sutura
- recidive erniarie: 3 % (prevalentemente reti riassorbibili)
- stenosi ed erosioni: 0,2 % e 0,3 % rispettivamente (prevalentemente reti non riassorbibili)
Lo studio conclude che il trattamento alloplastico delle ernie iatali, con un rischio di complicanze accettabile, è idoneo a ridurre nettamente il tasso di recidive rispetto al trattamento senza rete.