Ernie della parete addominale
Le ernie primarie (ernie ombelicali, ernie epigastriche) e secondarie (ernie incisionali) della parete addominale sono tra le indicazioni chirurgiche più frequenti nella chirurgia generale e viscerale. Nel 2018 in Germania sono state trattate in regime di ricovero 60.566 ernie ombelicali, 49.387 ernie incisionali e 10.695 ernie epigastriche [1]. Nonostante la frequenza di questi interventi, la disponibilità di dati basati sull'evidenza per decisioni terapeutiche specifiche viene considerata insufficiente nelle linee guida [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilizzo di tecniche con rete rappresenta lo standard nel trattamento delle ernie della parete addominale [2, 3, 4, 5, 6]. In particolare, il posizionamento retromuscolare della rete dietro la muscolatura della parete addominale e al di fuori della cavità addominale è considerato preferibile [2, 3, 4, 5, 6].
Per ridurre l'elevato tasso di complicanze della ferita negli interventi aperti ed evitare i potenziali rischi del contatto della rete con i visceri addominali nella tecnica IPOM, sono state sviluppate diverse tecniche innovative [3, 4, 6]. Questi nuovi approcci si caratterizzano per il posizionamento della rete attraverso piccole incisioni o per via endoscopica nello strato sublay/retromuscolare/preperitoneale.
Classificazione delle ernie della parete addominale
La European Hernia Society ha sviluppato una classificazione per le ernie primarie e secondarie della parete addominale [7]. In relazione al loro diametro del difetto, le ernie primarie della parete addominale come le ernie ombelicali e le ernie epigastriche vengono classificate in piccole (< 2 cm), medie (≥ 2–4 cm) e grandi (> 4 cm). Tuttavia, questa semplice classificazione è problematica nelle ernie primarie della parete addominale sulla linea mediana, soprattutto in presenza contemporanea di una diastasi dei retti. In queste situazioni è consigliabile determinare e considerare la larghezza e la lunghezza della diastasi dei retti [8].
La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale (ernie incisionali) si basa inizialmente sulla localizzazione mediale e laterale del difetto nella parete addominale [7]. La localizzazione del difetto delle ernie incisionali mediali viene quindi ulteriormente precisata con le indicazioni sottoxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Per i difetti laterali si distingue tra sottocostale, laterale, iliaco e lombare. Poiché l'ampiezza del difetto ha un'influenza sfavorevole sul risultato postoperatorio nel trattamento delle ernie incisionali, essa viene particolarmente considerata nella classificazione. A seconda dell'ampiezza del difetto, le ernie incisionali variano in W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) e W3 (> 10 cm) [7]. Se sono presenti più difetti erniari (ernia "Swiss-cheese"), questi vengono combinati nella misurazione della lunghezza e dell'ampiezza del difetto. A causa dei risultati peggiori, le ernie incisionali recidive, che rappresentano circa il 25% dell'incidenza totale delle ernie incisionali, vengono classificate separatamente [7, 9, 10].
Diagnostica
Nella diagnosi delle ernie della parete addominale, oltre agli esami clinici, vengono utilizzati anche ecografia, risonanza magnetica (RM) e tomografia computerizzata (TC) [11]. Una revisione sistematica sulla diagnostica delle ernie incisionali giunge alla conclusione che la prevalenza dell'ernia incisionale aumenta quando vengono applicati altri metodi diagnostici rispetto al solo esame clinico [13]. Confrontando tra loro i diversi metodi diagnostici, l'esame TC fornisce i risultati più affidabili [11].
Le ernie della parete addominale con ampiezze del difetto superiori a 10 cm sono considerate ernie complesse [12]. In questi pazienti viene richiesto sempre più spesso un esame TC o RM preoperatorio per pianificare la tattica operatoria e la stima del rischio, poiché di norma è necessaria una separazione dei componenti, sulla cui maggiore incidenza di complicanze i pazienti devono essere informati preoperatoriamente [13, 15]. Un esame TC o RM fornisce anche indicazioni sullo stato della muscolatura della parete addominale, il che è determinante per la pianificazione della procedura di ricostruzione appropriata [13].
Tailored Approach
Per il trattamento delle ernie della parete addominale a partire da una dimensione del difetto di ≥ 2 cm si raccomanda una tecnica con rete [2]. Le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society sottolineano che l'utilizzo di una rete nelle ernie epigastriche e ombelicali è indicato già a partire da un diametro di ≥ 1 cm [3]. Una tecnica di sutura dovrebbe essere applicata solo per difetti di < 1 cm [3].
A causa delle diverse raccomandazioni, esiste un margine di discrezionalità per i difetti da 1 a 2 cm. Nelle ernie primarie della parete addominale dovrebbe essere applicata una tecnica protesica almeno a partire da un diametro del difetto superiore a 2 cm [2, 3]. Una tecnica protesica preperitoneale è raccomandata nelle linee guida dell'American Hernia Society e della European Hernia Society per difetti fino a 4 cm, tuttavia esiste anche la possibilità di trattare il difetto mediante le tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP o TES.
Le suddette raccomandazioni si applicano in primo luogo ai pazienti senza obesità (Body-Mass-Index [BMI] < 30 kg/m²) e/o diastasi dei retti nonché con difetti fino a 4 cm di diametro. Studi recenti mostrano che, in caso di obesità, l'IPOM laparoscopico presenta un tasso di complicanze della ferita inferiore rispetto alle procedure aperte nelle ernie della parete addominale [5, 6]. Pertanto, in caso di obesità dovrebbero essere applicate prevalentemente tecniche minimamente invasive [5, 6]. Alle nuove tecniche come E/MILOS, eTEP e TES può essere data priorità per evitare i rischi del posizionamento intraddominale della rete, sebbene finora non esistano ancora studi comparativi.
In caso di ernia primaria della parete addominale con concomitante diastasi dei retti, la tecnica protesica preperitoneale e l'IPOM laparoscopico non sono sufficienti [4, 5, 6]. In questo caso si prestano le nuove tecniche minimamente invasive, nelle quali la rete viene posizionata nello strato sublay [4, 5, 6]. In alternativa, le porzioni mediali dei due foglietti anteriori delle guaine dei retti possono essere utilizzate per ricostruire anatomicamente la linea alba e chiudere il difetto. Nella Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) la rete viene utilizzata esclusivamente per l'augmentation [14].
Per difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie cicatriziali. Dopo incisioni laterali, combinate laterali e mediali, nonché dopo precedenti riparazioni di ernie cicatriziali con reti, le tecniche sublay generalmente non sono possibili a causa delle notevoli alterazioni cicatriziali dello strato extraperitoneale/retromuscolare.
Possibili marcatori di rischio per risultati sfavorevoli
Un'analisi mostra che le tecniche di sutura nelle ernie ombelicali con un diametro inferiore a 2 cm presentano un tasso di recidiva nettamente più elevato rispetto alle tecniche protesiche [15]. Anche il sesso femminile è associato a un maggior rischio di recidiva [15]. Le tecniche di sutura presentano tuttavia complicanze postoperatorie inferiori. Sebbene l'IPOM laparoscopico presenti un rischio inferiore di complicanze postoperatorie nelle piccole ernie ombelicali (< 2 cm), le complicanze intraoperatorie, le recidive, il dolore cronico e le complicanze generali sono più frequenti [15].
Nell'ernia ombelicale con difetti di ampiezza maggiore e negli interventi a cielo aperto occorre attendersi un maggior numero di complicanze postoperatorie, reinterventi correlati alle complicanze e complicanze generali [16]. Il rischio di dolore a riposo e sotto sforzo, nonché di dolore cronico che necessita di trattamento nel follow-up a 1 anno, è aumentato nelle donne e in presenza di dolore preoperatorio [16, 17]. Un'ampiezza del difetto aumentata, un BMI elevato e una localizzazione laterale del difetto comportano un numero significativamente maggiore di recidive [16].
Aspetti tecnici
1. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie della parete addominale
1.1 Tecnica di sutura
Per l'esecuzione della tecnica di sutura nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti inferiori a un centimetro, non è raccomandato il materiale di sutura a rapido riassorbimento. Tuttavia, in letteratura esistono solo evidenze limitate per il materiale di sutura a lento riassorbimento e non riassorbibile [3]. Possono essere utilizzate sia una tecnica di sutura continua sia una tecnica a punti staccati. La chiusura del difetto dovrebbe essere eseguita bordo a bordo.
1.2 Tecnica protesica preperitoneale
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, nelle ernie ombelicali ed epigastriche con difetti di ≥ 1–4 cm senza diastasi dei retti si raccomanda la tecnica protesica preperitoneale [3]. In tale contesto si dovrebbe evitare l'ampliamento del difetto allo scopo di semplificare il posizionamento della rete. Per prevenire un contatto diretto dei visceri addominali con la rete, parti del sacco erniario vengono utilizzate per chiudere la breccia peritoneale. La rete non riassorbibile (di solito rotonda) dovrebbe sovrapporsi al difetto di 3 cm su tutti i lati; di conseguenza il peritoneo deve essere scollato dalla parete addominale su tutti i lati attorno al difetto. La fissazione della rete avviene mediante suture non riassorbibili. Successivamente il difetto fasciale al di sopra della rete viene chiuso con suture a lento riassorbimento o non riassorbibili.
2. Tecniche chirurgiche nelle ernie primarie e secondarie della parete addominale
2.1 Tecnica laparoscopica intraperitoneale onlay mesh
Secondo le linee guida della European Hernia Society e della American Hernia Society, la tecnica laparoscopica IPOM è raccomandata per le ernie primarie della parete addominale di maggiori dimensioni e nei pazienti con un rischio aumentato di complicanze della ferita [3]. Ciò riguarda in particolare i pazienti con obesità (Body Mass Index ≥ 30 kg/m²) e i pazienti con una dimensione del difetto superiore a 4 cm [3]. Nelle ernie cicatriziali il difetto non dovrebbe presentare una dimensione superiore a 8-10 cm [5, 6]. Nell'applicazione della tecnica laparoscopica IPOM si dovrebbe sempre mirare a una chiusura del difetto [3, 5, 6]. In tal modo si riduce il tasso di sieromi, si evita una persistente protrusione della parete addominale e si minimizzano le recidive [3, 5, 6]. La rete deve sovrapporsi al difetto su tutti i lati di almeno 5 cm [3, 5, 6]. La fissazione della rete avviene mediante tacker e suture [3, 5, 6].
2.2 Tecniche sublay minimamente invasive E/MILOS, eTEP e TES
Le tecniche sublay minimamente invasive offrono, nelle ernie della parete addominale primarie, un'alternativa alla tecnica protesica preperitoneale e all'IPOM laparoscopico, in particolare in associazione con obesità e/o diastasi dei retti. Nelle ernie incisionali costituiscono un'alternativa all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico quando sono presenti difetti di 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'intervento E/MILOS è una procedura ibrida minimamente invasiva che consente il posizionamento di grandi reti sintetiche nella parete addominale mediale e laterale. L'intervento inizia con una tecnica mini-aperta con incisioni fino a 5 cm ("mini-open"), eventualmente 6-12 cm ("less open") [18, 19]. La preparazione viene quindi eseguita per via transerniale o con strumenti laparoscopici dotati di illuminazione sotto visione diretta o con endoscopia senza gas. Dopo l'impiego di un monoport o di un trocar ottico bloccabile a tenuta di gas, l'intervento MILOS può essere eseguito per via endoscopica [18, 19].
Dopo la preparazione classica del sacco erniario e dei margini fasciali, il sacco erniario viene aperto, il contenuto identificato, riposizionato o resecato. Le aderenze intra-addominali possono essere sciolte attraverso il difetto erniario sia in modo aperto che laparoscopico. Dopo l'eventuale resezione delle porzioni eccedenti del sacco erniario, il peritoneo viene chiuso e si procede alla preparazione smussa rigorosamente extraperitoneale dello strato retromuscolare. Con la completa preparazione del compartimento mediale, reti sintetiche standard fino a una dimensione massima di circa 40 × 20 cm possono essere posizionate piatte sul letto della rete. Grazie alla sovrapposizione della rete rispetto al difetto di almeno 5 cm, di norma si può rinunciare a una fissazione [4]. Con l'intervento MILOS è possibile anche una separazione posteriore dei componenti. Le ernie giganti con "loss of domain" non sono adatte alla tecnica MILOS.
2.2.2 eTEP („extended totally extraperitoneal“)
La tecnica eTEP si basa sulle esperienze maturate con la plastica protesica totalmente extraperitoneale (TEP) nel trattamento delle ernie inguinali [20]. Nelle ernie a livello e al di sopra dell'ombelico, il primo accesso viene scelto nella regione della guaina del retto destra alcuni centimetri al di sotto dell'ombelico [20]. Dopo aver esposto il foglietto anteriore della guaina del retto destra, questa viene aperta, il muscolo retto lateralizzato, quindi viene introdotto un trocar a palloncino per via extraperitoneale e qui viene dilatato uno spazio corrispondente. Dopo l'introduzione di un trocar ottico a tenuta di gas e l'insufflazione di gas CO2, si possono quindi posizionare sotto visione due trocar operativi al di sopra della sinfisi. Successivamente si procede a un cambiamento della direzione di lavoro, in cui entrambi i foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono staccati sul margine mediale, collegando così tra loro entrambi gli spazi retrorettali [20].
Nella zona dell'ombelico o prossimalmente ad esso si incontra il sacco erniario. Questo viene aperto sul bordo, il contenuto viene riposizionato o resecato. Successivamente, i due foglietti posteriori delle guaine dei retti vengono distaccati medialmente al di sopra della breccia erniaria fino al processo xifoideo. Mediante la chiusura del difetto nella zona dell'ernia con sutura si crea lo stesso spazio retrorettale come nell'intervento E/MILOS. Sul letto per la rete costituito dai foglietti posteriori della guaina dei retti, dal peritoneo e dalla fascia trasversalis può quindi essere posizionata una rete sufficientemente grande [20]. Per quanto riguarda la tecnica eTEP esistono diverse modifiche relative agli accessi ovvero al posizionamento dei trocar [21].
2.2.3 TES (Tecnica Totally-endoscopic-Sublay)
La tecnica TES si differenzia dal metodo eTEP unicamente per il fatto che lo spazio extraperitoneale non viene creato mediante un trocar ottico nella guaina del retto destro al di sotto dell'ombelico, bensì mediante un trocar ottico direttamente al di sopra della sinfisi e attraverso la creazione dello spazio extraperitoneale con preparazione smussa. Non appena lo spazio extraperitoneale è aperto, sotto visione possono essere introdotti due trocar operativi [22]. Le ulteriori fasi della preparazione e del posizionamento della rete avvengono quindi secondo il metodo eTEP [22].
3. ELAR (Ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita)
In particolare nelle donne giovani e magre dopo il parto, la ricostruzione della linea alba endoscopicamente assistita può essere considerata un'alternativa terapeutica per il trattamento delle ernie della parete addominale primarie con contemporanea diastasi dei retti [4, 8, 14, 23].
In questo metodo si esegue un'incisione cutanea arcuata con incisione periombelicale passante a sinistra, che viene proseguita fino a 2 cm prossimalmente lungo la linea mediana. Analogamente all'intervento E/MILOS per la riparazione delle ernie ombelicali ed epigastriche sintomatiche, si procede quindi al classico trattamento del sacco erniario. Dopo aver scollato l'ombelico dalla fascia della parete addominale, si prepara la porzione mediale dei due foglietti anteriori della guaina dei retti nella zona della diastasi dei retti. La preparazione avviene prossimalmente e distalmente a partire dall'ombelico fino a quando la distanza tra i due muscoli retti è di soli 2 cm, il che a seconda del reperto può eventualmente essere necessario fino al processo xifoideo e ben al di sotto dell'ombelico. La preparazione oltre l'incisione cutanea richiede l'impiego di una telecamera videoendoscopica con fonte luminosa.
Successivamente il foglietto anteriore delle guaine dei retti viene inciso a circa 1-2 cm dal margine mediale e le due porzioni mediali dei foglietti anteriori delle guaine dei retti vengono adattate sulla linea mediana con una sutura continua non riassorbibile. In tal modo si forma una nuova linea alba, i difetti vengono chiusi e la muscolatura dei retti torna verso la linea mediana. Per una ricostruzione anatomica completa, una rete viene suturata nel difetto come sostituto del foglietto anteriore delle guaine dei retti. Questo metodo è considerato la tecnica più semplice di separazione delle componenti e viene eseguito anche senza rinforzo aggiuntivo con rete come "release miofasciale" nella chirurgia plastica [14, 23].
4. Tecniche chirurgiche nelle ernie secondarie della parete addominale
Finora l'IPOM laparoscopico e la tecnica sublay erano le tecniche chirurgiche abituali per un'ernia incisionale semplice con una larghezza del difetto di < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopico viene sempre più sostituito da tecniche sublay minimamente invasive a causa dei possibili pericoli di un posizionamento intraddominale della rete [24]. Ciò ha portato alla nascita del "tailored retromuscular approach", il che significa che le varie tecniche retromuscolari (E/MILOS, eTEP e TES, sublay, separazione posteriore delle componenti/transversus-abdominis-release) vengono impiegate in base alla larghezza del difetto e alle caratteristiche individuali del paziente.
Le tecniche fondamentali di E/MILOS, eTEP, TES e IPOM laparoscopico sono già state presentate per le ernie primarie della parete addominale. Che le ernie incisionali possano essere trattate efficacemente mediante la tecnica E/MILOS è già stato dimostrato in confronto all'intervento sublay aperto e all'IPOM laparoscopico [19].
4.1 Tecnica sublay aperta
La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. Sul foglietto posteriore della guaina del retto e sulla fascia transversalis la rete viene impiantata sotto il muscolo retto dell'addome [24]. Un buon letto di appoggio della rete con adeguata vascolarizzazione e un minor rischio di infezione sono le ragioni dei vantaggi di questa tecnica. In questa procedura chirurgica la pressione intraddominale grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione. In tal modo può essere ottenuto un basso tasso di recidiva [25, 26].
4.2 Separazione posteriore delle componenti/Transversus-abdominis-Release
I primi passi del transversus-abdominis-release sono simili alla tecnica sublay. Pertanto, l'intervento sublay può essere esteso intraoperatoriamente al transversus-abdominis-release quando, nei difetti più estesi, il distacco dei foglietti posteriori delle guaine dei retti risulta insufficiente per la chiusura del difetto a causa della mancanza di un letto per la rete sufficientemente ampio. Le considerazioni di terapia differenziale devono tenere conto del transversus-abdominis-release nelle ernie incisionali della linea mediana con una larghezza del difetto ≥ 10 cm. Una tomografia computerizzata preoperatoria è molto utile a tale riguardo.
Con il distacco dei due foglietti posteriori della guaina del retto dal xifoide fino alla linea arcuata, la parte sublay del transversus-abdominis-release è conclusa. Lo spazio tra il xifoide e il "fatty triangle" è aperto cranialmente e lo spazio preperitoneale tra i muscoli retti e la fascia transversalis/peritoneo, ovvero tra la sinfisi e la vescica, è accessibile caudalmente. Si dispone così di un letto extraperitoneale per la rete, sul quale possono essere posizionate reti di 30 x 30 cm e di dimensioni maggiori.
Secondo le prime pubblicazioni, è anche possibile applicare la tecnica aperta del transversus-abdominis-release come complemento all'eTEP, all'E/Milos o in modalità robot-assistita [3, 27].
4.3 IPOM aperto
Un posizionamento extraperitoneale o retromuscolare della rete di solito non è possibile nelle ernie incisionali dopo incisioni trasversali, laterali e combinate mediali-laterali, così come nelle recidive dovute a cicatrizzazioni marcate [27]. In questi casi, la tecnica IPOM aperta è l'unica opzione terapeutica [27]. Rispetto alla tecnica sublay, la tecnica IPOM aperta comporta un maggior numero di dolori cronici nel follow-up a 1 anno [28]. In letteratura, per l'IPOM aperto vi è una notevole differenza nei tassi di complicanze e di recidiva postoperatorie. Un ampio overlap della rete, l'evitare la dissezione nella parete addominale e una chiusura del difetto sono necessari per ottenere risultati migliori con l'IPOM aperto [27]. È anche possibile utilizzare parti del sacco erniario come chiusura del difetto [27].
4.4 Onlay aperto
Uno studio ha dimostrato che la tecnica onlay presenta, rispetto alla tecnica sublay, un tasso comparativamente elevato di complicanze postoperatorie [29]. Un'analisi del registro Herniamed ha mostrato che non vi erano differenze sostanziali nei risultati tra le tecniche sublay e onlay nelle ernie incisionali piccole e laterali [30].
Un sufficiente overlap della rete (almeno 5 cm) e una chiusura del difetto conducono anche nell'onlay aperto a risultati più favorevoli. È anche possibile utilizzare un sacco erniario raddoppiato per la chiusura del difetto. Nel postoperatorio dovrebbero essere impiegati un drenaggio ed eventualmente anche fasce addominali, poiché i seromi si presentano più frequentemente nell'onlay aperto [29].
Chirurgia robot-assistita delle ernie ventrali della parete addominale
Lo sviluppo di procedure retromuscolari robot-assistite ha reso possibili progressi significativi nella chirurgia delle ernie ventrali della parete addominale. Con la disponibilità dei robot, gli interventi con posizionamento retromuscolare della rete possono ora essere eseguiti anche in modo completamente mininvasivo.
Nel 2018 Muysoms et al. e Belyansky et al. hanno descritto modifiche robotiche di procedure chirurgiche mininvasive con rinforzo retromuscolare mediante rete per un trattamento completamente mininvasivo delle ernie della parete addominale [31, 32]. Mentre Muysoms ha descritto una riparazione transaddominale robot-assistita delle ernie ombelicali con tecnica retromuscolare (plastica retromuscolare ombelicale transaddominale robotica, r-TARUP), Belyansky ha prediletto un accesso extraperitoneale per una "enhanced view totally extraperitoneal plasty" robotica (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grazie alla robotica è possibile eseguire in modo mininvasivo anche il transversus-abdominis-release consolidato nella chirurgia aperta [33].
Finora sono disponibili solo studi randomizzati controllati completati con follow-up a più lungo termine sul posizionamento robotico della rete IPOM. In uno studio multicentrico di Dhanani et al. sono stati randomizzati 124 pazienti, di cui 101 hanno completato il follow-up a 2 anni [34]. Mentre nella prima pubblicazione non erano state riscontrate differenze significative nel decorso perioperatorio, l'analisi dei risultati a 2 anni evidenzia ora primi vantaggi della tecnica robotica con un tasso di recidiva inferiore e un tasso di reintervento significativamente più basso [34, 35]. Per le procedure retromuscolari sono attualmente disponibili solo revisioni sistematiche e metanalisi sul decorso perioperatorio, mentre mancano studi con un follow-up più lungo.
Nel 2021 Bracale et al. hanno pubblicato una metanalisi che ha incluso studi pubblicati fino a settembre 2020 e che ha confrontato il transversus-abdominis-release aperto e robotico [36]. In questa revisione sistematica, il gruppo robotico ha mostrato un tasso di complicanze complessivo nettamente inferiore, una degenza ospedaliera significativamente più breve e una durata operatoria significativamente più lunga. Non è stata riscontrata una differenza statisticamente significativa nel tasso di infezione della ferita.
Nel 2022 Dewulf et al. hanno pubblicato uno studio osservazionale di casi provenienti da due centri erniari europei, in cui sono stati confrontati i risultati postoperatori precoci di un totale di 90 interventi di transversus-abdominis-release robotici e 79 aperti [37]. È stato riscontrato che la durata della degenza ospedaliera postoperatoria era significativamente più breve nel gruppo robotico (3,4 vs. 6,9 giorni). Nel gruppo aperto, le complicanze gravi (20,3 % vs. 7,8 %) e le complicanze della ferita si sono verificate significativamente più frequentemente (12,7 % vs. 3,3 %).