Riparazione dell'ernia inguinale, Lichtenstein

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Principio

La rete viene impiantata in sede interparietale sul muscolo obliquo interno o sulla fascia transversalis e dorsalmente all'aponeurosi dell'obliquo esterno, per la ricostruzione e la stabilizzazione della parete posteriore del canale inguinale.
Incisione cutanea inguinale

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Nota: si tratta di una voce sintetica che non è in grado di pronunciare correttamente ogni termine tecnico.

Si esegue un'incisione cutanea obliqua di circa 5 cm di lunghezza, 2 dita trasverse al di sopra del legamento inguinale (linea continua) oppure, in alternativa, un'incisione cutanea trasversale 2 dita trasverse al di sopra dell'osso pubico. In seguito si seziona il sottocute fino all'aponeurosi dell'obliquo esterno. I vasi epigastrici superficiali situati nel sottocute vengono legati (non raffigurato).
Nota: Nei pazienti molto obesi o in presenza di ernie scrotali molto voluminose può essere necessario un prolungamento in senso laterale.
Incisione dell'aponeurosi dell'obliquo esterno

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Esposizione dell'aponeurosi dell'obliquo esterno e dell'anello inguinale esterno. Incisione dell'aponeurosi dell'obliquo esterno lungo il decorso delle fibre, iniziando dall'anello inguinale esterno e proseguendo lateralmente oltre il livello dell'anello inguinale interno. Attenzione: immediatamente al di sotto dell'aponeurosi dell'obliquo esterno il nervus ilioinguinalis decorre sul funicolo spermatico!
I margini fasciali vengono clampati, sollevati e la fascia viene distaccata su ampia superficie dal musculus obliquus internus e dal musculus cremaster, prestando attenzione al nervus hypogastricus.
Esposizione e repere del funicolo spermatico
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Il funicolo spermatico, eventualmente insieme a un sacco erniario indiretto, viene dapprima preparato liberamente e reperato a livello del tubercolo pubico e quindi completamente scollato dalla sottostante fascia transversalis o da un sacco erniario diretto.
Le fibre del muscolo cremastere vengono divise longitudinalmente e si identificano le strutture del funicolo spermatico. Occorre prestare attenzione al decorso dei nervi e ai vasi epigastrici.
Osservazioni:
- Durante il repere del funicolo spermatico e la preparazione del sacco erniario deve essere risparmiato il ramus genitalis del nervus genitofemoralis, che si estende lungo il margine inferiore del funicolo spermatico con le fibre cremasteriche in diretta prossimità della vena spermatica esterna.
- Per evitare nevralgie postoperatorie occorre osservare quanto segue: se il ramus genitalis del nervus genitofemoralis, il nervus ilioinguinalis o il nervus hypogastricus non possono essere risparmiati, i nervi interessati devono essere resecati e le estremità di resezione infiltrate con un anestetico locale.
- Occorre evitare esposizioni e manipolazioni estese dei nervi. In caso di dubbio è preferibile eseguire una neurectomia piuttosto che lasciare in sede un nervo danneggiato.
Preparazione e identificazione del sacco erniario

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Il sacco erniario viene preparato risparmiando le strutture del funicolo spermatico fino al difetto erniario a livello della fascia transversalis. Nell'esempio si tratta di un'ernia diretta, poiché il sacco erniario si è sviluppato medialmente ai vasi epigastrici.
Trattamento del sacco erniario – Ernia diretta

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Ernia diretta
Nell'ernia diretta di norma non è necessaria l'apertura del sacco erniario. Se il sacco erniario è grande, esso viene invaginato e l'anello erniario viene circondato con una sutura a Z riassorbibile oppure, in alternativa, plicato con una sutura continua riassorbibile.
Nota: Nella tecnica di Lichtenstein la porta femorale non viene ispezionata, poiché la fascia trasversale non viene aperta.
Trattamento del sacco erniario – Ernia indiretta

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Nell'intervento illustrato si tratta di un'ernia inguinale diretta.
In questo passaggio vogliamo descrivere anche il trattamento dell'ernia indiretta con tecnica di Lichtenstein. Il materiale iconografico è stato tratto da un altro intervento.
Dopo la completa esposizione dell'anello inguinale interno, il sacco erniario viene teso ed eventualmente aperto. Si procede quindi alla chiusura della base del sacco erniario con una sutura a borsa di tabacco e alla resezione del sacco erniario in eccesso. Se è presente un lipoma preperitoneale, questo viene preparato fino alla base a livello dell'anello inguinale interno e asportato su una legatura.
Suggerimento: dopo la resezione del sacco erniario in eccesso, prima di accorciare i fili di sostegno, questi vanno inizialmente mantenuti lenti e la superficie di resezione del moncone del sacco erniario va controllata per verificarne l'emostasi. Se è necessaria un'ulteriore emostasi, il moncone può essere facilmente richiamato in avanti mediante i fili di sostegno. Infine i fili di sostegno vengono accorciati e il moncone viene affondato oppure si retrae spontaneamente.
Nota: Nella tecnica di Lichtenstein originale il sacco erniario non veniva asportato, ma di norma invaginato. I dati mostrano tuttavia un tasso di recidiva inferiore con l'asportazione del sacco erniario, per cui questo approccio è da preferire.
Adattamento e ritaglio della rete

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Ricostruzione con una rete sintetica non riassorbibile a maglie larghe (polipropilene, poliestere o PVDF).
Partendo da una dimensione di 10 x 15 cm, ritagliare una rete di 8 x 14 cm con incisione laterale ed estremità smussate (se non già disponibile prefabbricata come cosiddetta rete di Lichtenstein).
Fissazione della rete al legamento inguinale

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La fissazione della rete al margine inferiore del legamento inguinale inizia medialmente al tuberculum pubicum. È importante che il tuberculum pubicum sia coperto medialmente con almeno 2 cm di rete, poiché è proprio qui che si verificano la maggior parte delle recidive. Il margine inferiore della rete viene suturato al legamento inguinale con una sutura continua non riassorbibile (monofilamento 2-0) fino a circa 2 cm lateralmente all'anello inguinale interno. In questo caso è importante, a causa del rischio di recidiva, non lasciare spazi vuoti a livello del legamento inguinale.
Nota 1: La fissazione non dovrebbe raggiungere il periostio. Attenzione alla dolorosa periostite!
Nota 2: Una fissazione della rete è in linea di principio possibile anche senza sutura. Vengono utilizzate reti autoadesive nonché l'incollaggio della rete mediante fibrina o cianoacrilato. La letteratura scientifica non mostra tuttavia alcuna riduzione del dolore cronico postoperatorio.
Ricostruzione dell'anello inguinale interno

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Il lembo superiore della rete viene ripiegato sul lembo inferiore, in corrispondenza dell'anello inguinale interno, al di sopra del funicolo spermatico. Innanzitutto i due lembi vengono suturati tra loro (2-0, non riassorbibile) e successivamente fissati al legamento inguinale con una o due ulteriori suture dello stesso materiale.
Nota: La calibrazione precisa del passaggio del funicolo spermatico è di grande importanza per evitare dolori cronici e recidive. L'anello inguinale interno di nuova formazione dovrebbe essere pervio per una pinza portatamponi (Kornzange), ma non per il dito indice.
Fissazione della rete al muscolo obliquo interno

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Il margine superiore della rete viene fissato al muscolo obliquo interno dell'addome con 2 o 3 suture singole riassorbibili (calibro del filo 2-0), che vengono eseguite come nodi in aria per evitare l'accidentale annodamento di fibre nervose.
Chiusura dell'aponeurosi dell'obliquo esterno

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L'aponeurosi dell'obliquo esterno viene chiusa con una sutura continua riassorbibile (intrecciata, riassorbibile, 2-0), ricostruendo così anche la parete anteriore del canale inguinale.
A seconda della situazione locale può essere posizionato un drenaggio di Redon, in particolare negli interventi "cruenti" e nei pazienti in terapia anticoagulante.
Conclusione dell'intervento

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Sutura sottocutanea, sutura cutanea continua intradermica con filo riassorbibile.