Seconda primavera della dialisi peritoneale nell'insufficienza renale acuta
Ancora fino all'inizio degli anni '90 la dialisi peritoneale (PD) era considerata una "second class therapy for second class patients by second class doctors" a causa dei più elevati tassi di complicanze e mortalità rispetto all'emodialisi (HD) [1, 2]. Dalla metà degli anni '90 si è verificato un netto miglioramento della prognosi di sopravvivenza, cosicché HD e PD presentano tassi di mortalità comparabili in quasi tutti gli studi [3]. Ciononostante, nel corso del tempo la PD è stata utilizzata in misura nettamente minore nell'insufficienza renale acuta a causa dello sviluppo delle modalità di HD [4, 5]. Tuttavia, negli ultimi 10 anni la PD acuta ha vissuto una ripresa grazie alla pubblicazione di studi randomizzati e controllati e all'evidenza per il suo utilizzo sicuro nell'insufficienza renale acuta grave rispetto all'HD.
Poiché nei paesi in via di sviluppo ed emergenti non è disponibile un'emodialisi capillare, qui la PD acuta viene impiegata di routine per il suo carattere semplice e a basso consumo di risorse. L'assistenza infermieristica dei pazienti è notevolmente meno intensiva in termini di tempo e di formazione, e per l'esecuzione della PD acuta non sono necessari né elettricità né acqua corrente [6].
Tuttavia, nell'ambito della pandemia di Covid-19, anche nei paesi occidentali si sono verificate carenze nell'assistenza ai pazienti con insufficienza renale acuta che richiede dialisi. A causa di incidenze di Covid temporaneamente particolarmente elevate, a Londra e New York sono stati istituiti con successo team di PD di emergenza e tecniche di posizionamento del catetere al letto del paziente, non chirurgiche [7]. In questo modo la PD ha potuto essere impiegata con successo nelle unità di terapia intensiva per l'ARDS ("acute respiratory distress syndrome") [8].
Vantaggi della PD rispetto all'HD:
- presenza del peritoneo come membrana biocompatibile
- nessuna anticoagulazione necessaria (eliminazione di un circuito extracorporeo)
- migliore tolleranza nei pazienti emodinamicamente instabili nonché nei pazienti che tollerano male elevate oscillazioni di volume o di elettroliti
Nell'HD il disequilibrio* e le rapide oscillazioni di volume vengono ritenuti responsabili della rapida perdita della funzione renale residua. Questi svantaggi vengono evitati con la PD e raramente si verificano ipotensioni. In due studi randomizzati e controllati sull'insufficienza renale acuta, il tempo fino al recupero della funzione renale si è ridotto con la PD rispetto all'HD [9, 10].
(* Disequilibrio: secondo la teoria attuale, dopo la rapida rimozione delle sostanze ritenute nell'insufficienza renale e osmoticamente attive (ad es. urea), si crea un gradiente di concentrazione tra il sangue e lo spazio intercellulare. Questo gradiente provoca un afflusso di liquidi verso l'interno delle cellule e quindi una ridistribuzione del volume → nausea, vomito, ipotensione, disturbi della coscienza, crampi muscolari, crisi convulsive cerebrali, edema cerebrale.)
Nella PD acuta, con il suo necessario rapido posizionamento del catetere, occorre considerare la dipendenza da altre discipline specialistiche nonché la disponibilità di capacità operatorie. Nelle strutture esperte nella PD acuta, il posizionamento del catetere viene pertanto eseguito per via percutanea in anestesia locale e analgosedazione da nefrologi esperti in procedure interventistiche, sotto guida ecografica o con tecnica di Seldinger alla cieca [11]. La tecnica percutanea di posizionamento del catetere non è inferiore al posizionamento guidato per via laparoscopica e chirurgico aperto e minimizza il rischio di perdite rispetto al posizionamento chirurgico aperto. Dopo interventi addominali maggiori e in caso di sospette aderenze peritoneali, si dovrebbero preferire le procedure chirurgiche (aperta, laparoscopica) [12, 13].
Confronto tra tecnica di impianto chirurgica aperta e laparoscopica [14]
In uno studio prospettico randomizzato su 148 pazienti (72 "chirurgici aperti", 76 laparoscopici) sono stati verificati, su un periodo di osservazione di 3 anni, il tasso di complicanze e la durata di funzionamento.
Complicanze precoci (tutte): a cielo aperto 33,3 % < > lap. 13,2 %
- Peritonite 12,5 % < > 2,6 %
- Malfunzionamento del catetere 8,3 % < > 7,9 %
- Perdita 11,1 % < >1,3 %
- Perforazione del colon nessuna < > 1,3 %
- Perforazione della vescica urinaria 1,4 % < > nessuna
Complicanze tardive (tutte): a cielo aperto 61,1 % < > lap. 57,9 %
- Infezioni 48,6 % < > 48,7 %
- Malfunzionamento del catetere 11,1 % < > 7,9 %
- Ernia 1,4 % < > 1,3 %
- Fallimento del catetere 55,2 % < > 32,8 %
Durata funzionale del catetere
- dopo 12 mesi: a cielo aperto 62 % < > lap. 77,5 %
- dopo 36 mesi: a cielo aperto 26 % < > lap. 63 %
Un approccio innovativo per migliorare la biocompatibilità delle soluzioni di dialisi è rappresentato dall'aggiunta di adiuvanti immunomodulatori, destinati a prevenire la competenza immunitaria locale e la perdita della funzione del peritoneo [15, 16]. È inoltre raggiungibile un'intensificazione della dose di dialisi con un volume minimo di dialisato, cosicché la visione di un rene artificiale indossabile si avvicina attualmente [17]. Attraverso la rigenerazione del dialisato, nei tempi del riscaldamento globale non solo si risparmiano notevoli quantità di acqua, ma si favorisce positivamente anche il bilancio di CO2.
La PD (acuta) sta attualmente vivendo una seconda giovinezza.