Duodenocefalopancreasectomia con conservazione del piloro secondo Traverso-Longmire con drenaggio a T (pp-Whipple)

Apertura dell'addome mediante una laparotomia trasversale dell'addome superiore a circa 3-4 dita traverse al di sotto dell'arcata costale con sezione di cute, sottocute, foglietto fasciale ventrale, M. rectus abdominis e foglietto fasciale dorsale/peritoneo. Il ligamentum teres hepatis viene sezionato tra pinze e trattato con legature transfissorie (Vicryl® 2-0). Il ligamentum falciforme viene liberato mediante corrente monopolare fino in alto sopra il fegato. Dopo aver ricoperto le pareti addominali con teli addominali umidi, viene inserito il sistema divaricatore a telaio, costituito da un telaio per la parete addominale e da un sistema di divaricazione a cavo come il retrattore di Ulm. Successivamente si procede all'esplorazione sistematica della cavità addominale: fegato (metastasi?), stomaco (tumore?, posizione del sondino gastrico), intestino tenue (aderenze?, carcinosi peritoneale?), cornice colica (tumore?), omento maggiore (aderenze?, carcinosi peritoneale?).

La fase resettiva inizia con la colecistectomia: presa della colecisti e mobilizzazione anterograda dal letto epatico mediante pinza bipolare e forbici, esposizione del dotto cistico e dell'arteria cistica, che vengono ciascuno afferrati con una pinza di Overholt, quindi sezionati e provvisti di una legatura transfissa (Prolene® 3-0). Dopo la resezione e la consegna della colecisti, si esegue un prelievo con tampone dal secreto biliare.

Per mobilizzare la flessura colica destra si incide la plica peritoneale lateralmente al colon ascendente e l'incisione viene proseguita fino ad aggirare la flessura destra. Con una delicata trazione sul colon si mette in tensione lo strato di tessuto connettivo avascolare dorsale al colon e il mesocolon può essere staccato dallo spazio retroperitoneale, dalla superficie anteriore del duodeno e della testa del pancreas.

La mobilizzazione del duodeno viene eseguita secondo Kocher: il segmento del colon mobilizzato viene spostato verso il lato sinistro e il duodeno, dopo l'incisione lungo il suo bordo esterno mediante pinza bipolare e forbici da dissezione, viene liberato insieme alla testa del pancreas dalle sue connessioni retroperitoneali. La mobilizzazione della testa del pancreas viene proseguita oltre il piano aortico fino al legamento di Treitz, in modo che la testa del pancreas possa essere completamente circondata o palpata dal lato dorsale (dimensione del tumore? consistenza?).

Ingresso nella bursa omentalis staccando l'omento dalla flessura colica destra fino al terzo sinistro del colon trasverso. La bursa omentalis è lievemente adesa, ma può essere ben liberata ed esposta con la pinza bipolare. Ora il pancreas può essere ben esplorato anche verso il lato sinistro.

Proseguire la preparazione al margine inferiore del pancreas con esposizione della v. mesenterica superiore e della v. portae. In tal modo, le vene della testa del pancreas vengono sezionate mediante il LigaSure® o tra legature transfissurate (Prolene® 4-0 o 5-0). Il pancreas può ora essere sottotunnelizzato partendo da caudale a livello della v. mesenterica superiore/v. portae e provvisto di fili di trazione sul suo margine inferiore a sinistra e a destra della v. portae.

Cave: emorragie dalla vena porta! -la minor trazione possibile sul tessuto!