Il trattamento della malattia emorroidaria in fase precoce può essere condotto in modo conservativo mediante modifica dell'alimentazione, regolazione dell'alvo, terapia sclerosante e utilizzo di legature elastiche. Se le misure conservative rimangono senza successo e si manifesta una malattia emorroidaria di terzo o quarto grado con sintomatologia soggettivamente invalidante, è necessaria una terapia chirurgica. Ogni anno in Germania circa 50.000 persone vengono operate a causa di una malattia emorroidaria, il che rappresenta solo il 5% di tutti i pazienti trattati per emorroidi. Gli svantaggi dei metodi chirurgici comuni consistono nel fatto che possono derivare un'incapacità lavorativa di 2-4 settimane e intensi dolori postoperatori.
Qualora sia indicata una procedura resettiva (mono- o plurisegmentaria), sono fondamentalmente disponibili le seguenti opzioni:
- emorroidectomia aperta secondo Milligan-Morgan (MM),
- emorroidectomia chiusa secondo Ferguson (FG),
- emorroidectomia subanodermica/sottomucosa secondo Parks (PA),
- emorroidectomia ricostruttiva secondo Fansler-Arnold (FA).
E. T. C. Milligan e C. N. Morgan, provenienti dal Regno Unito, eseguirono per la prima volta intorno al 1935 l'escissione segmentaria aperta che porta il loro nome e ne riferirono nel 1937 [1]. La procedura secondo MM è la tecnica più frequentemente eseguita nella terapia chirurgica della malattia emorroidaria, anche in Germania [2 - 5].
La maggior parte degli interventi viene eseguita in anestesia generale o regionale. Alcuni autori menzionano anche l'esecuzione in anestesia locale, in parte con sedazione [6, 7, 8]. Di norma l'intervento viene effettuato in regime di ricovero con una degenza media di 3 giorni [9, 10]. Con un'adeguata selezione dei pazienti, l'intervento può essere eseguito anche in regime ambulatoriale [6, 7]. Il tempo operatorio varia da 10 a 40 minuti, con una media di 30 minuti [9, 10]. La durata dell'inabilità al lavoro varia da 7 a 30 giorni e ammonta a una mediana di 18,6 giorni [11].
Il dolore postoperatorio è comprensibilmente di grande importanza per il paziente. Sembra che l'estensione dell'intervento (1, 2 o 3 peduncoli) non abbia effetti sulla durata e sull'intensità del dolore [12].
Secondo la letteratura, la frequenza di un'incontinenza parziale postoperatoria è compresa tra 0 e 28 %, qui tuttavia prevalentemente transitoria [13, 14]. Johannson ha rilevato un tasso di incontinenza legato all'intervento del 9,5 % [15]. Un altro studio non ha riscontrato differenze tra un'incontinenza prima e dopo un'emorroidectomia secondo MM [16]. Esiste tuttavia la possibilità che un disturbo della continenza preesistente possa intensificarsi dopo un intervento secondo MM.
Per quanto indicato, i dati sul successo dell'intervento oscillano, a seconda del follow-up, tra il 67 % e il 100 % [9, 13, 15, 17, 18, 19]. Le recidive vengono riportate tra lo 0 % e il 7,6 %, in uno studio con il 12 % [8, 9, 17 - 22]. In meno del 2 % dei casi rilevati è stato necessario un nuovo intervento a causa di emorroidi.
I dati relativi alle complicanze postoperatorie variano tra 0 e 25 % e riguardano prevalentemente ritenzione urinaria ed emorragia secondaria [18, 23]. In un piccolo gruppo di 25 pazienti, in 5 pazienti (20 %) si sono verificate emorragie secondarie, di cui solo una (4 %) ha richiesto una terapia chirurgica [24]. Negli studi con un numero maggiore di pazienti, il numero di emorragie secondarie è di norma dell'1-2 %. Stenosi o stritture postoperatorie si verificano con una frequenza fino al 6 %, mentre in un unico RCT di scarsa qualità è stata indicata con il 20 % [8, 20]. Un'incontinenza fecale come conseguenza di una lesione dello sfintere quale complicanza a lungo termine è rara, con il 4,5 % [25].
L'impiego della radiofrequenza (strumentario bipolare per la sigillatura) comporta un tempo operatorio più breve, minori emorragie, minori resezioni di anoderma e minori dolori postoperatori grazie alla ridotta dispersione termica [26]. L'effetto di un minore dolore si manifesta tuttavia solo tra il 7° e il 14° giorno postoperatorio e non si presenta più successivamente [27].
L'efficacia della emorroidopessi con stapler come procedura non resettiva e quindi di pessi è stata studiata in numerosi studi. Watson et al. hanno dimostrato nel 2016 che il dolore dopo una emorroidopessi nel decorso postoperatorio a breve termine (6 settimane) è inferiore rispetto a quello dopo una emorroidectomia [28]. Tuttavia, l'emorroidectomia è stata favorita per quanto riguarda i fattori tassi di recidiva, disturbi, reinterventi e qualità della vita. Gli autori di una recente meta-analisi giungono a conclusioni simili [29]. In uno studio di revisione del 2015, che ha esaminato il trattamento di 7827 pazienti con emorroidi di terzo o quarto grado, è stato riscontrato che l'emorroidopessi con stapler causa più recidive rispetto all'emorroidectomia convenzionale [30]. Anche altre meta-analisi mostrano che la procedura con stapler ha un tasso di recidiva più elevato [31]. Secondo la linea guida tedesca "Malattia emorroidaria", in caso di malattia emorroidaria di terzo grado può essere offerta l'emorroidopessi con stapler come possibile procedura. A causa del tasso di recidiva aumentato rispetto alle operazioni convenzionali, la tecnica con stapler non dovrebbe essere utilizzata nella malattia emorroidaria di quarto grado [25].
In alcuni studi "la MM" è stata combinata con altre procedure come la dilatazione anale o la sfinterotomia. Sebbene Mortensen non abbia riscontrato differenze significative nella manometria postoperatoria tra i pazienti con o senza dilatazione anale, tre pazienti del gruppo con dilatazione presentavano dopo un anno un'incontinenza di grado lieve [32]. Galizia riferisce che la combinazione di MM con sfinterotomia ha ridotto le pressioni a riposo e in contrazione, e Mathai ha interrotto il suo studio perché la sfinterotomia aggiuntiva portava a elevati tassi di incontinenza [8, 18]. A causa dei tassi di incontinenza aumentati, l'escissione segmentaria secondo Milligan-Morgan non dovrebbe pertanto essere combinata con una sfinterotomia.