Il trattamento chirurgico delle emorroidi con una suturatrice circolare (emorroidopessi con suturatrice, CS) risale a Koblandin e Shalkov (chirurghi, Kazakistan), che ne riferirono per la prima volta nel 1981 [1]. Longo di Palermo adottò questo metodo nel 1992 e contribuì alla sua ampia diffusione, tra l'altro in Germania nel 1998. Longo non pubblicò lavori propri su questo argomento, i suoi contributi si limitarono unicamente a lettere al direttore [2, 3].
Inizialmente, l'effetto della tecnica CS veniva spiegato con l'interruzione circolare dell'afflusso arterioso al plesso emorroidario [4, 5, 6]. Gli studi di Kolbert e Aigner dimostrarono tuttavia che l'effetto di un intervento sulle emorroidi con suturatrice è dovuto piuttosto a un migliorato deflusso venoso del plesso emorroidario mediante la resezione del manicotto mucoso che non a un'interruzione dell'afflusso arterioso [7, 8].
Dal 1998/99, le pubblicazioni di serie di casi sul metodo CS per la malattia emorroidaria sono aumentate bruscamente. A causa della popolazione di pazienti eterogenea con diversi stadi della malattia emorroidaria, il tasso di recidiva in questi studi variava tra lo 0 e il 58 % [9]. Più alto era lo stadio, maggiore sembrava essere il rischio di recidiva o di reintervento [9, 10, 11]. Anche il tasso di complicanze variava notevolmente, oscillando tra lo 0 e il 63 %, mentre le informazioni sui disturbi della continenza erano per lo più assenti [12, 13].
Indicazioni
L'emorroidopessi mediante tecnica CS è indicata in caso di emorroidi circolari riducibili di 3° grado. Nelle emorroidi di 4° grado si tratta di un prolasso fisso, non riducibile, motivo per cui nel postoperatorio si verifica una tensione di trazione della sutura meccanica che porta alla deiscenza e quindi a un nuovo prolasso.
Sia negli studi non comparativi che in quelli randomizzati sono state incluse emorroidi di 4° grado, il che si è riflesso nelle metaanalisi. Il tasso di recidiva dopo CS è significativamente più elevato rispetto all'emorroidectomia secondo Milligan-Morgan, in particolare nelle emorroidi di 3° e 4° grado. Altri autori riportano un tasso di recidiva più elevato nelle emorroidi di 4° grado rispetto alle emorroidi di 3° grado. Zacharakis descrive un tasso di recidiva del 59 % e un tasso di reintervento del 43 % dopo CS [9, 11, 14]. Pertanto, il prolasso circolare riducibile è l'indicazione ideale per la procedura CS.
In casi eccezionali (reperto circolare, terapia conservativa frustrante), è anche possibile operare emorroidi di 2° grado mediante procedura CS. In caso di prolasso emorroidario esteso, alcuni autori italiani eseguono la procedura CS con due suturatrici meccaniche [15 - 18]. A tale scopo sono state sviluppate le cosiddette suturatrici "high-volume", in grado di accogliere un maggior volume di resecato nell'alloggiamento.
Le raccomandazioni basate sull'evidenza della linea guida tedesca S3 per il trattamento della malattia emorroidaria sono pertanto le seguenti:
- La procedura con suturatrice meccanica dovrebbe essere offerta come una delle opzioni nel prolasso emorroidario circolare di terzo grado [19 - 22].
- Nelle emorroidi di 4° grado la procedura con suturatrice meccanica non dovrebbe essere applicata, poiché il tasso di recidiva è più elevato rispetto alle tecniche chirurgiche convenzionali [9, 11, 14, 23 - 31].
Dolore postoperatorio
In studi comparativi è stato riscontrato che la tecnica CS provoca un dolore postoperatorio inferiore rispetto alle tecniche di Milligan-Morgan e Ferguson. In uno studio randomizzato con 95 pazienti, Basdanis ha riportato un dolore significativamente inferiore dopo l'emorroidectomia mediante Ligasure (LS) rispetto alla tecnica CS [32]. Nello studio di Kraemer non è stata riscontrata alcuna differenza tra LS e CS per quanto riguarda il dolore postoperatorio, così come in due metaanalisi [33, 34, 35].
I risultati riguardanti il dolore postoperatorio nel confronto con la tecnica CS e Harmonic Scalpel (HS) non sono univoci. In due studi randomizzati il dolore postoperatorio dopo CS è risultato significativamente inferiore rispetto a HS, mentre Leventoglu non ha riscontrato alcuna differenza riguardo al dolore [36, 37]. Due studi hanno riportato la differenza tra legatura delle arterie emorroidarie (HAL), recto-anal repair (RAR) e CS. In uno studio il dolore dopo HAL e RAR non era significativamente inferiore rispetto a CS, mentre nel secondo studio questa differenza era significativa [38, 39]. L'analisi di rete di Simillis ha evidenziato che non vi erano differenze nel dolore postoperatorio tra CS e LS, HS, HAL e RAR [40]. L'unica differenza si è riscontrata tra CS e MM/FG (meno dolore dopo CS).
Ritenzione urinaria
Una delle complicanze più frequenti dopo interventi per emorroidi è la ritenzione urinaria. In tre review è stato rilevato che i metodi MM/FG mostravano un tasso di ritenzione urinaria inferiore, non significativo, rispetto a CS [36, 40 - 44]. Solo in uno studio è stato riscontrato un tasso di ritenzione urinaria significativamente più elevato dopo CS rispetto a MM [44]. Il confronto tra LS e HS con CS non ha evidenziato alcuna differenza riguardo alla frequenza di ritenzione urinaria postoperatoria [36, 37]. Anche nell'analisi di rete di Simillis tra CS e MM/FG/LS/HS/HAL/RAR non è stata rilevata alcuna differenza riguardo alla ritenzione urinaria [40].
Emorragie
In diverse review è stato rilevato un numero inferiore, non significativo, di emorragie postoperatorie nel confronto tra CS e MM e FG [40, 41, 45, 46]. Il confronto con LS non ha mostrato alcuna differenza nel tasso di emorragie in due metanalisi [34, 35]. Ciò vale anche per il confronto con HS in due studi randomizzati [36, 37]. Nello studio di Verre, a differenza di HAL e RAR, le emorragie postoperatorie si sono verificate solo nei pazienti dopo CS, sebbene non fossero significative [39]. L'analisi di rete di Simillis non ha potuto dimostrare alcuna differenza tra CS e MM riguardo alle emorragie postoperatorie. A differenza di HAL/RAR, tuttavia, la CS ha mostrato qui un tasso di emorragie più elevato [40].
Re-interventi
Tre studi hanno mostrato un tasso di re-intervento significativamente più alto dopo CS rispetto a MM e FG [29, 47, 48]. In altri 4 studi, tuttavia, questo non era significativo [21, 30, 49, 50]. Nelle metanalisi di Tjandra et al. non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel tasso di re-intervento tra CS e MM e FG [40, 51, 52, 53]. Secondo Laughlan, il tasso di re-intervento dopo CS era significativamente più alto rispetto a MM, mentre i re-interventi dopo FG erano solo lievemente aumentati [46]. Rispetto a HAL e RAR, Beliard ha riscontrato -non significativamente- meno re-interventi dopo HAL e RAR rispetto a CS, mentre Simillis non ha riscontrato alcuna differenza significativa rispetto a CS, LS, MM e FG [38, 40]. I re-interventi dopo CS si sono resi necessari in Brusciano a causa di dolore persistente, sanguinamenti e graffette residue [irritazione, sanguinamenti) [54]. In Sileri, 16 pazienti hanno dovuto essere rioperati a causa di recidiva, incontinenza da urgenza, evacuazioni frequenti, dolore forte e persistente, dolore addominale colico, ragade e stenosi [55].
Stritture/Stenosi
In conseguenza della resezione e anastomosi mucosa circolare mediante la tecnica CS possono svilupparsi stenosi e stritture circolari [56 -68]. In un esame rettale digitale, la maggior parte delle stenosi o stritture poteva essere dilatata in modo relativamente semplice; in rari casi è necessaria anche una revisione in anestesia.
Recidiva
Il termine recidiva viene definito in modo diverso negli studi, tra cui prolasso ricorrente, sintomi ricorrenti e re-interventi. Nella maggior parte degli studi del gruppo CS, i tassi di recidiva erano più alti nel gruppo CS rispetto a MM e FG [6, 21, 24, 29, 30, 48, 70 - 82]. Il tasso di recidiva dopo CS non era significativamente più basso rispetto a MM e FG in alcuni studi [68, 83 - 88]. Al contrario, nelle diverse review e metanalisi viene indicato un tasso di recidiva nettamente più alto dopo CS rispetto a MM e FG [46, 52, 53, 89 - 95]. Tuttavia, gli stadi 2, 3 e 4 sono stati inclusi in quasi tutte le metanalisi. Nello studio di Beliard si sono riscontrati -non significativamente- meno tassi di recidiva dopo CS rispetto a HAL/RAR [38]. Nell'analisi di rete di Simillis viene indicato un tasso di recidiva significativamente più alto dopo CS rispetto a MM, FG e LS [40].
Incontinenza
Dopo CS può verificarsi in alcuni casi un'incontinenza da urgenza, spesso limitata nel tempo. In alcuni studi è stato riscontrato che in questi casi era presente muscolatura liscia nel resecato. In uno studio comparativo sono stati riscontrati per via endosonografica danni minori nell'area dello sfintere (M. sphincter ani int. frammentato) quando si lavorava con l'anoscopio da 37 mm presente nel set della stapler [96]. Nello studio di Schmidt, il rischio di incontinenza da urgenza nelle donne era doppio quando veniva rilevato tessuto muscolare nel resecato, mentre negli uomini non era aumentato [97]. Per quanto riguarda i valori di continenza e i valori manometrici pre- e postoperatori, negli studi non sono state riscontrate differenze significative tra CS e MM [67, 98].
Hasse ha riscontrato punteggi di incontinenza significativamente più elevati dopo CS rispetto a Parks (PA), sebbene nel gruppo CS siano state misurate pressioni a riposo e volontarie significativamente più elevate [73]. Wilson ha stabilito, attraverso indagini manometriche, che non vi erano differenze significative tra CS e MM [44]. Due review hanno riportato un tasso di incontinenza da stapler non significativamente più basso, mentre una review ha riportato un tasso di incontinenza non significativamente più elevato [46, 91, 99]. Due metanalisi non hanno rilevato alcuna differenza in termini di funzione di continenza nel confronto tra CS e LS [92, 93]. Anche nel confronto tra CS e HS nonché tra CS e HAL/RAR non sono emerse differenze [36, 37, 38]. Nell'analisi di rete di Simillis, tra i diversi metodi (CS, MM/FG/LS/HS e HAL/RAR) non sono state parimenti rilevate differenze significative in termini di problemi di continenza [40].
La linea guida tedesca S3 fornisce sulle complicanze dopo CS la seguente dichiarazione basata sull'evidenza [40, 46, 53, 91, 92, 93].
- Rispetto agli interventi convenzionali, i tassi di complicanze per ritenzione urinaria, sanguinamenti postoperatori e interventi di revisione nonché per incontinenza postoperatoria non sono più elevati con la tecnica CS.
- Il dolore è inferiore solo nella fase postoperatoria precoce dopo CS rispetto alle procedure convenzionali.
- Il tasso di recidiva è più elevato dopo CS rispetto agli interventi convenzionali.