La prima descrizione del lembo di avanzamento rettale nel 1902 è attribuita a Noble [1]. La tecnica di Noble è stata modificata da Elting nel 1912 e da Laird nel 1948 e utilizzata anche nelle fistole anali [2, 3]. Nel 1985, Aguilar et al. hanno riportato un tasso di recidiva di solo l'1,5 % in 198 pazienti [4]. Le osservazioni di Girona sull'eziologia e la patogenesi delle fistole anali trattate con un lembo di avanzamento sono state pubblicate nel 1987 [5]. Solo il 6 % dei 330 pazienti, di cui il 74 % già operato in precedenza, ha mostrato recidive. La durata media del follow-up è stata di 5 anni.
Si distinguono i seguenti lembi:
- Lembo sottomucoso-mucoso
- Lembo mucoso-muscolare (lembo a tutto spessore, RAF = Rectal-Advancement-Flap)
- Lembo mucoso con porzioni del M. sphincter ani internus (lembo parziale)
Il lembo anodermico, in cui l'orifizio fistoloso interno viene coperto da un lembo di avanzamento proveniente dalla regione perianale, svolge oggi un ruolo secondario. L'ultima pubblicazione in merito risale al 2007.
È difficile definire criteri di qualità per la valutazione dei diversi procedimenti; tra l'altro, questi dipendono dalla selezione dei pazienti, dall'eziologia della fistola e dalla durata del follow-up [6]. Gli studi randomizzati rilevanti sono ancora rari, il che significa che l'evidenza rimane di norma scarsa [7].
Una review e una metanalisi di Balciscueta et al. del 2017 riportano le esperienze con diverse tecniche di lembo nelle fistole criptoghiandolari complesse [8]. Tra i 5575 studi pubblicati tra il 1985 e il 2015, gli autori hanno individuato 26 studi rilevanti con un totale di 1655 pazienti, di cui solo 5 prospettici. Dei 26 studi, 6 riguardavano un lembo mucoso, 13 un lembo parziale e 3 un RAF. Uno studio combinava diversi spessori di lembo e 3 studi confrontavano diverse tecniche di lembo. I pazienti presentavano complessivamente 663 lembi mucosi, 768 lembi parziali e 224 RAF. Il follow-up medio è stato di 30,3 mesi (da 3 a 93,6 mesi). In dodici studi è stata eseguita una fistulectomia, in sette un curettage e in tre studi sono state combinate entrambe le procedure. In quattro studi non sono state fornite indicazioni sulla procedura. Il tasso complessivo di recidiva è stato del 21 % (7,4 % per il RAF, 22,9 % per il lembo parziale e 26,7 % per il lembo mucoso). Per quanto riguarda il confronto tra fistulectomia e/o curettage, non sono emerse differenze rispetto al tasso di recidiva (19 % vs. 21 %). La continenza pre- e postoperatoria di 622 pazienti è stata valutata in 12 studi con diversi score. Complessivamente, il tasso di incontinenza è stato del 13,3 % (0-51 %), con 10,3 % per il lembo mucoso, 14,1 % per il lembo parziale e 20,4 % per il RAF. Gli autori concludono che non è possibile trarre conclusioni univoche, a causa della prevalente natura retrospettiva degli studi, del ridotto numero di casi e dell'eterogeneità dei risultati.
Boenicke et al. hanno indagato se, dopo l'impiego di un lembo di avanzamento, esistano fattori di rischio per lo sviluppo di recidive [9]. Un precedente drenaggio di ascesso, un decorso soprasfinterico e un elevato indice di massa corporea sono stati identificati come rischi in un'analisi multivariata di 65 pazienti. Al contrario, van Onkelen et al. hanno rilevato in 252 pazienti con fistole transsfinteriche alte che un decorso fistoloso a ferro di cavallo riduce le recidive [10].
Confronto con altri metodi chirurgici
In una metanalisi che confronta plug e lembo, Lin et al. hanno individuato 11 studi con 810 pazienti [11]. Non vi erano differenze nei risultati a breve termine riguardo a guarigione, complicanze, dolore postoperatorio e qualità di vita. Solo quattro studi hanno riportato risultati a lungo termine (periodo di follow-up > 12 mesi). Per quanto riguarda le recidive, i RAF hanno ottenuto risultati significativamente migliori rispetto al plug, per cui gli autori concludono che il plug non dovrebbe essere utilizzato come metodo terapeutico primario. Non sono stati riscontrati dati sull'incontinenza postoperatoria.
In una metanalisi di Stellingwerf et al. con 30 studi, di cui 11 prospettici, con 1295 pazienti, è stata confrontata la "Ligation of the intersphincteric fistula tract" (LIFT) con il RAF [12]. I risultati hanno mostrato esiti comparabili in termini di guarigione e tasso di recidiva per RAF e LIFT (74,6 % vs. 69,1 % e 25,6 % vs. 21,9 %).
In uno studio retrospettivo condotto in Italia su 21 pazienti, trattati con Permacol (impianto di collagene) oppure con un RAF, è stata rilevata una percentuale di recidiva del 48 % vs. 35 % [13].
Il grande numero di diverse tecniche chirurgiche per il trattamento della fistola anale indica che attualmente non esiste una procedura ideale, come confermato da diverse analisi [7, 14 - 17]. Nella loro metanalisi, Göttkens et al. hanno rilevato che non esiste una tecnica "migliore", ma il lembo di avanzamento è la procedura meglio studiata [16].
In 28 pazienti, Borremann et al. hanno combinato un RAF con un plug [18]. Nel 75 % dei casi è stata ottenuta la guarigione dopo il primo intervento e nell'86 % dei casi dopo un secondo intervento con minimo disturbo della continenza.
Varianti tecniche e innovazioni
Sono stati studiati due metodi per evitare problemi di ischemia nella costruzione del lembo a tutto spessore [19, 20]. Un plasma ricco di piastrine è stato aggiunto al lembo da Göttkens et al. [19]. L'83 % delle fistole era guarito dopo 27 mesi. Turner et al. hanno applicato l'angiografia a fluorescenza durante l'intervento su sei pazienti con sette fistole [20]. In tutti i casi il decorso postoperatorio è stato regolare.
Il tradizionale lembo di avanzamento di forma romboidale è stato confrontato con uno di configurazione ellittica in un altro studio retrospettivo [21]. In 71 pazienti, di cui 37 con il lembo ellittico, non è stata osservata alcuna differenza dopo un follow-up di 14 mesi, con una guarigione rispettivamente del 64 % e del 62 %.
Podetta et al. hanno dimostrato in uno studio su 121 pazienti che la procedura RAF è ripetibile con buoni risultati [22]. La percentuale di guarigione dopo il primo intervento è stata del 73,6 %, dopo un secondo del 94 % e dopo un ulteriore del 100 %.
Uno studio dalla Francia di Bessi et al. mostra l'importanza della durata del follow-up [23]. La percentuale di recidiva del lembo RAF in 87 pazienti è stata del 16 % dopo 3 mesi, del 23 % dopo 6 mesi, del 32 % dopo 12 mesi e del 41 % dopo 24 mesi.
Conclusione
- La tecnica del lembo di avanzamento ha più di 100 anni, mostra buoni risultati, è diffusa in tutto il mondo ed è quindi ancora attuale.
- Le tecniche del lembo di avanzamento comprendono quella a tutto spessore, parziale e mucosa.
- I risultati sono paragonabili a quelli di altre procedure sfinteroconservative.
- A differenza del LIFT, le incontinenze sono lievemente più frequenti a parità di percentuale di recidiva.
- Per migliorare i risultati, vengono studiate la tecnica TAMIS, l'angiografia a fluorescenza intraoperatoria, l'arricchimento con piastrine e la combinazione lembo & plug.