Epidemiologia
La percentuale di fistole rettovaginali sul totale di tutte le fistole anali è di circa il 5 % (85). Sono particolarmente spesso riconducibili a traumi da parto (88 %) e si verificano dopo lo 0,1 % di tutti i parti vaginali (36). Altre cause sono le malattie infiammatorie croniche intestinali (in particolare il M. di Crohn) fino al 2,1 % e le resezioni anteriori basse del retto fino al 10 % (85, 24, 43, 56, 57, 69). Le fistole rettovaginali si osservano sempre più frequentemente come complicanze dopo interventi per patologia emorroidaria e disturbi funzionali del pavimento pelvico, in particolare quando sono state impiegate suturatrici meccaniche o materiale estraneo (3, 27, 35, 49, 64).
Classificazione
Non esiste una classificazione uniforme delle fistole rettovaginali. Esistono classificazioni basate sulla causa, sulle dimensioni e sulla localizzazione. Un'ulteriore suddivisione distingue tra fistole semplici e complicate: vengono classificate come complicate le fistole da malattia di Crohn e le fistole di origine radiogena.
Per l'approccio chirurgico si consiglia la distinzione tra forme di fistola alte e basse: le fistole alte richiedono un accesso addominale, mentre le forme basse possono essere trattate tramite un accesso anale, perineale o vaginale. Poiché anche la valutazione di un eventuale difetto perineale presente influisce sulla strategia chirurgica, si menziona a questo punto la classificazione di Fry et al. (26, 19, 40, 41, 52):
I Difetto perineale senza fistola
II Difetto perineale con fistola nel terzo inferiore della vagina
III Nessun difetto perineale, fistola nel terzo inferiore della vagina
IV Nessun difetto perineale, fistola nel terzo medio della vagina
V Nessun difetto perineale, fistola nel terzo superiore della vagina
Eziologia
Le fistole rettovaginali insorgono principalmente a seguito di traumi; altre cause sono i processi infiammatori e le complicanze postoperatorie dopo interventi nella piccola pelvi (12, 18, 72, 75, 85).
Fistole rettovaginali postpartum
- 88 % di tutte le fistole rettovaginali (75)
- Causa: trauma da distensione con lacerazione del perineo e del setto rettovaginale (29)
- Il 5 % di tutti i parti vaginali porta a una lacerazione perineale di terzo o quarto grado; rischi: elevato peso del neonato, parti con forcipe soprattutto nelle partorienti più anziane (4, 37)
- La riparazione primaria della lacerazione perineale, eseguita immediatamente nel postpartum, porta a buoni risultati in circa il 95 % delle donne interessate. (72)
- L'1 – 2 % di tutte le lacerazioni perineali di grado elevato (grado IV: lacerazione completa di cute, perineo, sfintere anale e mucosa rettale) esita in una fistola rettovaginale a seguito di deiscenza della riparazione primaria o di un trattamento inadeguato. (36)
- Raro: guarigione spontanea della fistola nella fase postpartale precoce (36, 68)
- Frequente nelle fistole postpartali: lesioni sfinteriche simultanee con incontinenza fecale (19, 40, 41, 52)
Fistole rettovaginali da infezioni locali
- Soprattutto infezione criptoghiandolare e infiammazioni delle ghiandole di Bartolini (33, 92)
- Raro: tubercolosi (72), linfogranuloma venereo (47), amebiasi (22), schistosomiasi (45), alterazioni infiammatorie/erosioni da corpi estranei come dispositivi intrauterini ritenuti (2, 6, 10, 34, 38, 67, 70), uso improprio di supposte contenenti ergotamina o nicorandil (59, 65, 73)
- Inoltre: HIV e infezioni associate (1, 60, 74), malattia di Behçet (13, 15)
Fistole rettovaginali dopo resezione rettale
- Causate da perforazione iatrogena della vagina nonché dall'uso di suturatrici meccaniche
- In fino al 10 % di tutte le anastomosi rettali basse (43, 51), ad es. nei tumori maligni, nel confezionamento di pouch nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (23, 25) nonché nella proctocolectomia a seguito di poliposi del colon (55)
- Ulteriore fattore di rischio: radiochemioterapia pre- o postoperatoria; fino al 6,5 % di formazione di fistole (16, 42, 46)
- Fattore di rischio più importante: uso di suturatrici meccaniche, ad es. inclusione accidentale della parete vaginale dopo precedente isterectomia (5, 39, 43, 56, 57, 69, 80, 89), ma anche insufficienza anastomotica che – dapprima inapparente – conduce a un ascesso nel piccolo bacino, che poi si drena attraverso la vagina (50, 76)
Fistole rettovaginali dopo altri interventi chirurgici sul retto e nel piccolo bacino
- Asportazioni tumorali transanali (parete anteriore del retto), interventi per emorroidi mediante suturatrice, ma anche interventi per disfunzioni del pavimento pelvico (prolasso, prolasso rettale, rettocele, incontinenza) mediante suturatrice o impianto di rete
- Aumentata formazione di fistole postoperatorie dopo emorroidopessi con stapler, di norma per inclusione della parete vaginale posteriore (3, 8, 17, 30, 31, 32, 53, 63), dopo interventi tecnicamente complessi come STARR ("stapled transanal rectal resection") ovvero TRANSTAR ("transanal stapled resection") (7, 27, 58, 62, 63, 64, 78) nonché dopo impianti di rete nel trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico (14, 35)
Sintomatologia e diagnostica
La diagnosi di una fistola rettovaginale si basa sull'anamnesi e sull'esame clinico (44): fuoriuscita di aria e muco, eventualmente anche perdita di feci attraverso la vagina. Sono indispensabili le domande su interventi precedenti e complicanze ostetriche, così come sul carico psicologico delle donne interessate.
La stragrande maggioranza delle fistole rettovaginali è localizzata a livello della linea dentata e comunica con il fornice vaginale posteriore. La fistola decorre generalmente in modo leggermente curvo lungo il margine superiore dello sfintere. Durante l'esame clinico devono essere ispezionati sia il retto che la vagina. Prima delle misure chirurgiche e in particolare in caso di reperti non chiari è necessaria una diagnostica più approfondita: colonscopia, TC, RM. La rilevazione di lesioni sfinteriche può essere eseguita molto bene mediante endosonografia con adeguata esperienza e dovrebbe completare l'esame rettale-digitale e la manometria (77, 79).
Procedure terapeutiche
Un trattamento sufficiente delle fistole rettovaginali richiede sempre un approccio chirurgico, ma rappresenta una sfida chirurgica. L'approccio corrisponde in gran parte a quello delle fistole anali transfinteriche alte.
Un'influenza decisiva sulla scelta della terapia è esercitata dalle condizioni locali come la localizzazione, le dimensioni della fistola e le condizioni tissutali come infiammazioni e lesioni sfinteriche (71). La procedura più frequente è l'escissione della fistola con sutura dello sfintere e chiusura del difetto rettale mediante un lembo di scorrimento.
Pinto et al. hanno compilato nel 2010 una panoramica delle diverse procedure (66). Il successo iniziale ("guarigione della fistola") è solo del 60% in quasi tutte le procedure al primo tentativo e mostra notevoli differenze riguardo all'eziologia della fistola. Le fistole rettovaginali insorte nel postpartum o come conseguenza di interventi chirurgici hanno potuto essere guarite fino al 70% dei casi, le fistole di Crohn solo nel 44% dei casi. Interventi ripetuti non sono quindi rari per la guarigione definitiva della fistola.
Chiusura endorettale
La chiusura endorettale delle fistole rettovaginali consiste in un'escissione transanale della fistola con sutura dello sfintere e successiva copertura della sutura mediante un lembo di scorrimento ("flap") di mucosa-sottomucosa o parete rettale a tutto spessore, in casi isolati anche mediante un lembo di scorrimento di anoderma. La procedura è stata descritta da Belt nel 1969 (9) e corrisponde al principio della tecnica del flap nelle fistole anali alte (61). I tassi di successo della procedura sono compresi tra il 50 e il 70%.
Chiusura transperineale
Nella procedura transperineale l'accesso avviene attraverso lo spatium rectovaginale. Dopo il distacco del retto dalla vagina si esegue la riparazione separata dei difetti della parete anteriore del retto e della parete posteriore della vagina e successivamente il setto rettovaginale viene aumentato mediante adattamento dei fasci del muscolo elevatore. Nella stessa seduta può essere eseguita un'eventuale sfinteroplastica necessaria (54, 71, 84), in cui risiede il maggiore significato della procedura.
Lo svantaggio è la ferita perineale relativamente grande, associata al rischio di disturbi della cicatrizzazione. I tassi di guarigione sono buoni, intorno all'80% (21, 82), motivo per cui anche le linee guida raccomandano la procedura transperineale per la chiusura della fistola e la ricostruzione simultanea dello sfintere.
Controllo della ferita e complicanze perioperatorie
Tra le complicanze immediate vanno menzionati il sanguinamento post-operatorio e la ritenzione urinaria, sebbene queste complicanze siano molto più frequenti dopo interventi emorroidari. Le cause di una ritenzione urinaria post-operatoria sono una terapia antalgica insufficiente nonché un apporto endovenoso di liquidi eccessivo (83, 90). Sussiste il rischio di infezioni locali con deiscenza secondaria delle suture applicate, motivo per cui occorre garantire un drenaggio adeguato delle porzioni più profonde della ferita. Nel post-operatorio le feci dovrebbero essere mantenute morbide, ad es. mediante l'assunzione di un blando lassativo.
Tra le complicanze post-operatorie rilevanti rientra la dispareunia dovuta a restringimento della vagina o formazione di cicatrici (86), che interessa circa il 25 % delle pazienti sessualmente attive (21, 91).
Confezionamento di stomia
Nell'ambito della chirurgia delle fistole anali il confezionamento di una stomia è piuttosto raro, mentre avviene decisamente più spesso nelle fistole retto-vaginali. La procedura chirurgica delle fistole retto-vaginali in sé non costituisce un'indicazione obbligatoria al confezionamento di una stomia; questa dovrebbe piuttosto essere posta in base al quadro clinico. Sono interessate in primo luogo le pazienti con una marcata distruzione del canale anale e conseguente incontinenza fecale. Nelle fistole dopo anastomosi rettali nonché nelle fistole di Crohn l'indicazione dovrebbe essere posta in modo piuttosto ampio (11, 20, 28, 48, 81, 87, 88).