La dilatazione permanente del diametro vasale fino a 1,5 volte la norma viene definita per definizione aneurisma. Il diametro trasversale medio dell'aorta infrarenale sana è di circa 1,93 cm negli uomini e di circa 1,67 cm nelle donne [1]. A partire da un diametro di 3,0 cm, secondo l'accordo internazionale, è presente un aneurisma dell'aorta addominale (AAA).
Epidemiologia ed eziologia
La localizzazione più frequente degli aneurismi aortici è, con il 40 – 60 %, il tratto aortico addominale, con coinvolgimento degli osti delle arterie renali nel 5 % dei casi.
Studi condotti sulla popolazione hanno evidenziato una prevalenza dell'AAA compresa tra il 4 e il 7,6 % nel gruppo degli uomini di età superiore ai 50 anni e circa dell'1,3 % nelle donne della stessa fascia d'età [2, 3]. Con un rapporto di 6:1, gli uomini sono quindi colpiti in misura nettamente maggiore. Secondo importanti studi internazionali basati su registri, la mortalità perioperatoria complessiva è compresa tra l'1,6 % nell'AAA intatto (iAAA) e il 31,6 % nell'AAA rotto (rAAA) [4]. Con una letalità fino al 90 %, la prognosi del rAAA è particolarmente sfavorevole, per cui sono necessarie strategie efficaci per il trattamento elettivo nello stadio non rotto [5].
I principali fattori di rischio per lo sviluppo dell'AAA sono il fumo, l'anamnesi familiare positiva, l'età e l'aterosclerosi. Il fattore di rischio più rilevante, con un odds ratio di 5,07, è rappresentato dal consumo di nicotina [3].
Diagnostica
Spesso l'AAA viene scoperto come reperto occasionale nel corso di esami di routine o nell'ambito di programmi di screening e non di rado rimane clinicamente silente fino alla rottura. In presenza di un AAA di 3 cm, l'esame clinico fornisce indizi della presenza di un AAA solo nel 29 % dei casi [6]. Il gold standard per la diagnostica e la pianificazione terapeutica dell'AAA è la tomografia computerizzata spirale con mezzo di contrasto (sensibilità 93-100 %, specificità fino al 96 %). Considerata l'elevata dose di radiazioni di una TC (27,4 mSV con tre fasi, radiografia diretta dell'addome per confronto: circa 2 mSv), l'esame RM rappresenta un'alternativa equivalente, in particolare nel controllo del decorso postoperatorio, con una sensibilità del 96 % e una specificità fino al 100 % [7, 8]. Per gli esami iniziali e di screening dell'aorta addominale si può prendere in considerazione l'ecografia duplex color-coded, che a seconda dell'esperienza dell'esaminatore ha una sensibilità e una specificità fino al 100 % [9].
Terapia
Oltre a un trattamento conservativo o farmacologico per l'ottimizzazione dei fattori di rischio, per la terapia invasiva dell'AAA sono disponibili la sostituzione aortica a cielo aperto ("open aortic repair", OAR) e la procedura endovascolare ("endovascular aortic repair", EVAR). La procedura dovrebbe essere scelta individualmente e tenere conto delle circostanze concomitanti specifiche del paziente (malattie di base, aspettativa di vita, desiderio del paziente).
L'indicazione si basa fondamentalmente sul rischio di rottura presente. Questo, negli AAA con un diametro di 4,4 cm, è inferiore all'1 % all'anno e aumenta notevolmente a partire da 5 cm. A partire da un diametro dell'AAA superiore a 5 cm, il rischio annuale di rottura è di circa l'11 % [10, 11]. Nel trattamento elettivo di un AAA, al rischio individuale di rottura si contrappone una mortalità a 30 giorni di circa l'1,8 % con EVAR e del 4,3 % con OAR [12]. Il "vantaggio precoce dell'EVAR" si annulla tuttavia nel lungo termine, per cui entrambe le procedure hanno un outcome a lungo termine equivalente [13]. Ne consegue che il rischio operatorio elettivo negli AAA < 5 cm è più elevato del rischio annuale di rottura, motivo per cui l'indicazione all'esclusione dell'aneurisma vale solo a partire da 5 – 5,5 cm. I piccoli aneurismi < 5 cm presentano un tasso di crescita annuale medio di circa 0,21 cm, per cui dovrebbero essere effettuati controlli di follow-up duplex-ecografici a intervalli di 6 o 12 mesi [11, 14]. I disturbi riconducibili a un AAA nonché una rapida progressione dimensionale superiore a 0,5 cm in 6 mesi sono associati a un rischio di rottura significativamente aumentato e rappresentano pertanto un'indicazione assoluta al trattamento.
Per lungo tempo la sostituzione aortica chirurgica a cielo aperto secondo Creech ha rappresentato la terapia standard dell'AAA [15], per la quale sono disponibili protesi tubulari e a Y – in parte rivestite – in Dacron o PTFE. In tre importanti studi randomizzati la mortalità a 30 giorni è stata indicata pari al 3,0 % (OVER, USA), al 4,3 % (EVAR-1, Regno Unito) e al 4,6 % (DREAM, Paesi Bassi). La mortalità, il tasso di revisione e la letalità sono significativamente inferiori quando l'intervento viene eseguito in centri specializzati di chirurgia vascolare: la mortalità perioperatoria è di circa il 2,2 % con operatori di chirurgia vascolare, del 4,0 % con operatori di cardiochirurgia e del 5,5 % con operatori di chirurgia generale. [16, 17]. Di particolare rilievo per la mortalità perioperatoria sono soprattutto le complicanze cardiopolmonari, l'insufficienza renale, le complicanze emorragiche nonché le infezioni.
Dopo la prima descrizione della procedura nel 1988 da parte di Nikolay Volodos [18], si è registrato in tutto il mondo un continuo aumento delle procedure EVAR. Nel 2010 la quota di EVAR negli USA era del 74 % [19] e nel 2012 in Germania di circa il 73 % [20]. Il fatto che si possa eseguire un EVAR dipende, tra l'altro, dalle condizioni anatomiche e dalla morfologia dell'AAA nonché dei vasi di accesso. Per situazioni anatomiche complesse sono ormai disponibili i cosiddetti endograft "custom-made" con fenestrazioni e incavi, ad esempio per le emergenze dei vasi viscerali. Il loro impiego dovrebbe restare riservato a centri specializzati, poiché il tasso di mortalità correla significativamente con il numero di casi trattati [17, 21].