Gestione perioperatoria - Aneurisma dell'arteria poplitea: resezione e rivascolarizzazione mediante interposizione di vena grande safena (accesso posteriore)

L'obiettivo del trattamento degli aneurismi dell'arteria poplitea (PAA) è la prevenzione delle amputazioni maggiori, causate da microembolie dall'aneurisma verso le arterie della gamba. Il tasso di amputazioni maggiori nelle ischemie critiche causate da PAA è compreso tra il 25 e il 50 %.

PAA asintomatico

In generale si raccomanda l'intervento a partire da una dimensione dell'aneurisma di 2 cm, poiché anche i piccoli aneurismi possono spesso diventare sintomatici. In caso di assenza dei polsi del piede e aneurismi inferiori a 2 cm con parziale trombosi parietale possono verificarsi embolizzazioni "silenti", motivo per cui in questa costellazione l'indicazione all'intervento deve essere posta individualmente.

PAA sintomatico

Ischemie acute e croniche-critiche, conseguenze locali da compressione, trombosi venose da compressione, aneurismi settici e rottura costituiscono indipendentemente dall'estensione o dal diametro un'indicazione all'intervento.

Un PAA occluso tromboticamente con buona circolazione collaterale e senza sintomi di claudicatio intermittens non necessita obbligatoriamente di intervento. In questi casi l'indicazione all'intervento dipende dalla situazione perfusiva dell'estremità (ad es. AOP stadio III/IV). Eventualmente può essere indicato un bypass crurale distale autologo. In caso di cattive condizioni generali del paziente o di preesistente incapacità di deambulazione può essere presa in considerazione l'amputazione come alternativa.

Anamnesi/Clinica

Al momento della diagnosi l'80 % dei PAA è clinicamente silente, circa il 14 % diventa sintomatico ogni anno. I sintomi corrispondono al quadro di un'arteriopatia periferica ostruttiva:

• Stenosi arteriose
• Microembolie
• Claudicatio intermittens
• Dolori a riposo
• Disturbi trofici

Il PA può manifestarsi anche con gonfiore della gamba e trombosi venose profonde secondarie.

Stato dei polsi in confronto controlaterale

Pressione di occlusione/indice caviglia-braccio

Ecografia duplex a codifica colore

Metodo di scelta:

• Screening e determinazione della dimensione del PA
• Entità di una trombosi parietale
• Situazione del deflusso
• Varianti anatomiche
• inoltre: mapping preoperatorio della V. saphena magna (= materiale per il graft)

Angio-TC

• integra l'ecografia nella pianificazione del trattamento chirurgico del PA

Valutazione cardiaca

• in caso di sospetto di ischemia miocardica

Laboratorio

• emocromo, elettroliti, stato coagulativo

Radiografia del torace

Screening per

• aneurisma aortico (in circa il 20 % dei pazienti)
• PA controlaterale (in circa il 50 % dei pazienti)
• stenosi dei rami sovra-aortici che necessitano di trattamento

• Eventuale sospensione temporanea di un'anticoagulazione orale con passaggio a eparina a basso peso molecolare
• mapping preoperatorio della V. saphena magna (= materiale per il graft)

Rischi chirurgici generali

• Allergia/intolleranza
• Infezioni della ferita
• Trombosi/embolia
• Danni a cute/tessuti/nervi
• Cheloidi

Rischi specifici dell'intervento

• Emorragie/sanguinamenti postoperatori
• Trasmissione di epatite/HIV tramite trasfusione di sangue
• Trombosi/embolia arteriosa/venosa, microembolizzazione
• Lesione nervosa
• Occlusione dell'interposizione/bypass con ischemia critica, perdita dell'estremità
• Infezione massiva dell'interposizione/bypass
• Linfedema della gamba, fistola linfatica
• Sindrome compartimentale