Esecuzione di un'anestesia generale in pazienti sottoposti a un intervento chirurgico o diagnostico.

1. Applicazione

• Interventi addominali e toracici
• Interventi su testa e tessuti molli del collo
• Interventi in posizione supina e laterale
• Interventi in caso di obesità grave
• Interventi d'emergenza in pazienti a rischio di aspirazione (induzione per ileo)

2. Controindicazione

• nessuna

3. Requisiti

• Colloquio informativo dettagliato
• Esame fisico e anamnesi
• eventuali esami aggiuntivi (es. laboratorio, RX torace, esami cardiologici)
• Consenso informato del paziente

4. Descrizione della procedura

• Controllo dei dispositivi da parte del personale infermieristico di anestesia
• Premedicazione del paziente da parte del personale infermieristico almeno 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento con sciroppo di midazolam nel seguente dosaggio approssimativo:

> 65 anni: 0,1 mg/kg di peso corporeo
fino a 65 anni: 0,15 mg/kg di peso corporeo
fino a 45 anni: 0,2 mg/kg di peso corporeo

Al momento del trasferimento del paziente al personale infermieristico di anestesia

• Controllo del nome del paziente
• Controllo della sede operatoria
• Domanda sullo stato di digiuno
• Applicazione del monitoraggio; ECG, misurazione della pressione arteriosa, pulsossimetria
• Accesso venoso e infusione
• Documentazione dei primi valori misurati nel protocollo anestesiologico
• Preparazione dei farmaci per l'induzione e del materiale per la ventilazione
• Posizionamento del paziente sul tavolo operatorio
• Revisione della documentazione da parte dell'anestesista e controllo della completezza
• Preossigenazione del paziente con ossigeno al 100% tramite maschera facciale
• Somministrazione dell'oppioide tenendo conto della pressione arteriosa e del tempo di insorgenza
• Somministrazione dell'ipnotico fino all'estinzione del riflesso palpebrale
• Ventilazione con maschera, eventualmente con l'ausilio del tubo di Guedel
• Rilassamento del paziente dopo controllo della ventilazione con maschera
• Apertura della bocca e controllo della dentatura
• Allineamento degli assi orale, faringeo e laringeo per ottimizzare la visualizzazione della glottide mediante laringoscopio e posizionamento
• Intubazione della trachea possibilmente sotto visione diretta
• Controllo del segno nero sul tubo
• Bloccaggio del tubo
• Ventilazione e auscultazione
• Fissazione del tubo e del tubo di Guedel
• Trasporto del paziente in sala operatoria
• Collegamento del paziente all'unità di ventilazione in sala operatoria
• Controllo della capnometria
• Impostazione del flusso e della FiO2 nonché della concentrazione dei gas anestetici
• Collegamento del paziente ai monitor
• Controllo del posizionamento
• Somministrazione dell'antibiotico dopo controllo di eventuali allergie
• Esecuzione della cannulazione arteriosa o venosa centrale
• Protezione del paziente dall'ipotermia
• Somministrazione di farmaci per il mantenimento dell'anestesia
• Rilascio del paziente al team operatorio
• Preparazione di un concetto analgesico preemptive

5. Monitoraggio intraoperatorio

• ECG a 1 canale
• NIBP
• Pulsossimetria
• Capnometria
• Controllo dei parametri di ventilazione
• Misurazione della CO2 espiratoria finale
• Misurazione dei gas anestetici inspiratori ed espiratori
• Misurazione dell'ossigeno inspiratorio ed espiratorio
• Misurazione della diuresi
• Relaxometria
• Temperatura

6. Estubazione dell'anestesia

• Controllo del residuo di rilassamento
• Controllo dell'eccesso di oppioidi
• Eliminazione del gas anestetico mediante impostazione di flussi elevati
• Preparazione dell'unità di aspirazione
• Ripristino della respirazione spontanea del paziente
• Estubazione in presenza di riflessi protettivi
• Aspirazione orale o endotracheale
• Osservazione dell'attività respiratoria dopo l'estubazione
• Test di vigilanza
• Informazione alla sala di risveglio

7. Consegna alla sala di risveglio

• Consegna del paziente al personale infermieristico della sala di risveglio
• Controllo dei drenaggi
• Controllo della vigilanza
• Collegamento ai monitor
• eventuale somministrazione di ossigeno
• Dimissione del paziente dalla sala di risveglio da parte dell'anestesista

Autore:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Primario della Clinica di Anestesiologia e Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Esecuzione di un'anestesia generale in pazienti sottoposti a un intervento chirurgico o diagnostico.

1. Indicazioni

• Durata dell'anestesia generale fino a circa 90 – 120 minuti
• Interventi alla periferia del corpo
• Garantire l'ossigenazione in casi eccezionali, ad es. in caso di problemi di intubazione

2. Controindicazioni

• Adiposità permagna
• Rischio aumentato di aspirazione (ad es. non a digiuno, malattia da reflusso)
• Interventi in posizione supina e laterale
• Relativamente: interventi al collo e ai tessuti molli
• Interventi intra-addominali e di chirurgia toracica

3. Prerequisito

• Colloquio informativo dettagliato
• Esame fisico e anamnesi
• eventuali esami aggiuntivi (ad es. laboratorio / RX torace, esami cardiologici)
• Consenso informato del paziente

4. Descrizione della procedura

• Controllo dei dispositivi da parte del personale infermieristico di anestesia
• Premedicazione del paziente da parte del personale infermieristico min. 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento con sciroppo di midazolam nel seguente dosaggio approssimativo:

> 65 anni: 0,1 mg/ kgPC

fino a 65 anni: 0,15 mg/kgPC

fino a 45 anni: 0,2 mg/kgPC

Al momento del trasferimento del paziente da parte del personale infermieristico di anestesia:

• Controllo del nome del paziente
• Controllo dell'area operatoria
• Domanda sullo stato di digiuno
• Applicazione del monitoraggio standard: ECG, misurazione della pressione arteriosa, pulsossimetria
• Accesso venoso e infusione
• Documentazione dei primi valori misurati nel protocollo anestesiologico
• Preparazione dei farmaci per l'induzione e del materiale per la ventilazione
• Posizionamento del paziente sul tavolo operatorio
• Visione della documentazione da parte dell'anestesista e controllo della completezza
• Preossigenazione del paziente con ossigeno al 100% tramite maschera facciale
• Somministrazione dell'oppiaceo tenendo conto della pressione arteriosa e del tempo di insorgenza
• Somministrazione dell'ipnotico fino alla scomparsa del riflesso palpebrale
• Apertura della bocca e controllo della dentatura
• Posizionamento della maschera laringea a profondità anestetica sufficiente
• Verifica della tenuta, ventilazione e auscultazione
• Trasporto del paziente in sala operatoria
• Collegamento del paziente all'unità di ventilazione in sala operatoria
• Controllo della capnometria
• Impostazione del flusso e della FiO2 nonché della concentrazione del gas anestetico
• Collegamento del paziente ai monitor
• Controllo del posizionamento
• Protezione del paziente dall'ipotermia
• Somministrazione di farmaci per il mantenimento dell'anestesia
• Rilascio del paziente al team operatorio
• Preparazione di un concetto analgesico

5. Monitoraggio intraoperatorio

• ECG a 1 canale
• NIBP
• Pulsossimetria
• Capnometria
• Controllo dei parametri di ventilazione
• Misurazione della CO2 espiratoria finale
• Misurazione dei gas anestetici inspiratori ed espiratori
• Misurazione dell'ossigeno inspiratorio ed espiratorio

6. Estubazione dell'anestesia

• Controllo dell'eccesso di oppiacei
• Eliminazione del gas anestetico mediante aumento del flusso di gas fresco
• Ripristino della respirazione spontanea del paziente
• Rimozione della maschera laringea con cuffia gonfiata o sgonfia
• Eventuale aspirazione orale
• Osservazione dell'attività respiratoria dopo la rimozione della maschera laringea
• Verifica della vigilanza

7. Consegna alla sala di risveglio

• Consegna del paziente al personale infermieristico della sala di risveglio
• Controllo dei drenaggi
• Controllo della vigilanza
• Collegamento ai monitor
• Eventuale somministrazione di ossigeno
• Anamnesi e terapia del dolore
• Dimissione del paziente dalla sala di risveglio da parte dell'anestesista

8. Note e osservazioni

In caso di profondità anestetica insufficiente, il paziente può sviluppare singhiozzo dopo il posizionamento della maschera laringea, che potrebbe non cessare nonostante l'approfondimento dell'anestesia e può essere interrotto con l'ausilio di un miorilassante a breve durata d'azione.

La maschera laringea Proseal® consente, rispetto alla maschera laringea convenzionale, la ventilazione fino a valori di picco di pressione di 25 mbar, quindi in pazienti obesi può essere utilizzata tale maschera laringea. Inoltre, questa maschera dispone di un secondo lume attraverso il quale è possibile posizionare un sondino nasogastrico, in modo da poter aspirare il succo gastrico nei pazienti a rischio di aspirazione.

Autore:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Primario della Clinica di Anestesiologia e Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Gli interventi sulla tiroide vengono eseguiti in anestesia con intubazione e ventilazione controllata.

1. Aspetti anestesiologici rilevanti negli interventi sulla tiroide

Preoperatorio

La funzione tiroidea deve essere esaminata preoperatoriamente. Si deve mirare a uno stato metabolico eutiroideo. Gozzi di grandi dimensioni possono causare difficoltà di intubazione. La preparazione include quindi una radiografia del torace per valutare la trachea (posizione, restringimento). L'ECG preoperatorio deve essere valutato per segni di uno stato metabolico ipertiroideo (ad es. tachicardia sinusale, fibrillazione atriale, alterazioni del tratto terminale, extrasistolia) o ipotiroideo (ad es. bradicardia sinusale, blocchi).

Nei pazienti ipertiroidei si deve prestare attenzione a una premedicazione adeguata, mentre nei pazienti ipotiroidei la premedicazione deve essere dosata con cautela.

Intraoperatorio

A causa della posizione semiseduta con la testa reclinata e della posizione del campo operatorio con il relativo telo, si deve utilizzare un tubo di Woodbridge. Il fissaggio con cerotto deve essere eseguito con molta cura per prevenire un'estubazione accidentale o la dislocazione del tubo durante l'intervento. Gli occhi del paziente devono essere coperti con cerotto per garantire una chiusura sicura delle palpebre.

Se durante l'intervento il nervo ricorrente viene stimolato con elettrodi ad ago, occasionalmente può verificarsi una puntura del cuff del tubo. Pertanto gli strumenti per l'intubazione, incluso un tubo di ricambio, devono essere pronti.

In caso di gozzi di grandi dimensioni o gozzo ipertiroideo possono verificarsi perdite ematiche considerevoli

Postoperatorio

In rari casi possono verificarsi problemi respiratori postoperatori in caso di:

• Lesione del nervo ricorrente
• Tracheomalacia
• Emorragia postoperatoria con considerevole formazione di ematoma
• Edema dei tessuti molli nella zona operatoria

2. Prerequisiti

• Colloquio informativo dettagliato
• Esame fisico e anamnesi, eventualmente esami aggiuntivi derivanti da questi
• Consenso informato del paziente

3. Descrizione della procedura

• Controllo dei dispositivi da parte del personale infermieristico di anestesia
• Premedicazione del paziente da parte del personale infermieristico di reparto almeno 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento con sciroppo di midazolam.
• Tenere pronto il set di strumenti per intubazioni difficili, se gozzi di grandi dimensioni o porzioni di gozzo retrosternali fanno prevedere difficoltà di intubazione (spatola McCoy, maschere laringee di varie dimensioni, maschera laringea Fast-Trach®, guida per l'introduzione secondo Eschmann, eventualmente fibroscopio).
• Preossigenazione del paziente con ossigeno al 100%
• Somministrazione dell'oppioide (ad es. fentanil, sufentanil) tenendo conto del tempo di latenza
• Dopo l'inizio dell'effetto dell'oppioide, iniezione dell'ipnotico (ad es. propofol) fino all'estinzione del riflesso palpebrale
• Ventilazione con maschera, eventualmente con l'ausilio del tubo di Guedel
• Rilassamento del paziente dopo controllo della ventilazione con maschera
• Apertura della bocca e controllo dello stato dentale
• Successivamente laringoscopia e intubazione della trachea possibilmente sotto visione diretta
• Controllo del segno nero sul tubo
• Bloccaggio del tubo
• Ventilazione e auscultazione
• Fissaggio accurato con cerotto del tubo e del tubo di Guedel
• Collegamento del paziente all'unità di ventilazione in sala operatoria
• Controllo della capnometria
• Impostazione del flusso e della FiO2 nonché della concentrazione dei gas anestetici
• Collegamento del paziente ai monitor
• Posizionamento per l'intervento

4. Monitoraggio intraoperatorio

• ECG a 1 canale
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa
• Pulsossimetria
• Capnometria
• Parametri di ventilazione (pressione, volume)
• Misurazione della CO2 espiratoria finale
• Misurazione dei gas anestetici e dell'ossigeno inspiratori ed espiratori
• Relaxometria
• Misurazione della temperatura (termometro auricolare)

5. Estubazione

• Controllo del residuo di rilassamento
• Controllo dell'eccesso di oppiacei
• Eliminazione del gas anestetico con flusso di gas fresco aumentato
• Preparazione dell'unità di aspirazione
• Ripresa della respirazione spontanea del paziente
• Estubazione in presenza dei riflessi protettivi
• Aspirazione orale o endotracheale
• Osservazione dell'attività respiratoria dopo l'estubazione
• Consegna del paziente alla sala di risveglio

6. Sala di risveglio

• Collegamento ai monitor (pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria, monitor ECG)
• Eventuale somministrazione di ossigeno
• Anamnesi e terapia del dolore
• Prescrizione di una terapia antalgica per il reparto
• Controllo delle vie aeree, ematoma, drenaggi
• Dimissione del paziente dalla sala di risveglio

Autore:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Primario della Clinica di Anestesiologia e Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Anestesia per interventi laparoscopici con capnoperitoneo, ad es. chirurgia erniaria, colecistectomia, chirurgia del colon.

Gli interventi laparoscopici con capnoperitoneo vengono eseguiti in anestesia con intubazione e ventilazione controllata.

1. Particolarità anestesiologiche rilevanti negli interventi con capnoperitoneo

a) Aumento della paCO2

b) Influenza sulla meccanica respiratoria

c) Influenza sull'emodinamica

d) Aumentata incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV)

a) Aumento della paCO2

La CO2 insufflata nella cavità addominale viene rapidamente riassorbita e determina un aumento della paCO2. La quantità di CO2 riassorbita per unità di tempo dipende dalla pressione intra-addominale, dalla superficie di riassorbimento (peritoneo) e dalla perfusione del peritoneo o della parete della cavità peritoneale. Quanto più elevata è la pressione intra-addominale, tanto più i vasi vengono compressi e il riassorbimento di CO2 diminuisce. Pertanto, alla fine dell'intervento, dopo il deflusso del gas CO2, il suo riassorbimento aumenta temporaneamente.

Il volume minuto respiratorio deve essere aumentato durante l'intervento di circa il 20 %, raramente fino al 50 %. Come parametro di controllo serve la concentrazione di CO2 misurata alla fine dell'espirazione. Nei pazienti con compromissione cardiaca la gittata cardiaca può diminuire notevolmente a causa del capnoperitoneo. In questi casi la capacità di eliminazione della CO2 è nettamente ridotta, per cui la paCO2 è nettamente più elevata di quanto lasci supporre la concentrazione di CO2 espiratoria. Un'emogasanalisi arteriosa chiarisce i dubbi.

b) Influenza sulla meccanica respiratoria

Il capnoperitoneo sposta il diaframma in direzione craniale e ostacola meccanicamente la respirazione/ventilazione. Questo effetto può essere accentuato da manovre di posizionamento specifiche dell'intervento (ad es. posizione di Trendelenburg negli interventi intestinali). Analogamente, la FRC diminuisce di circa il 40 % a causa dell'insufflazione intraperitoneale di gas e del posizionamento con la testa in basso. Anche la pressione di picco di ventilazione aumenta di circa il 40 %. In queste condizioni la biforcazione della trachea può essere spostata di 2-3 cm in direzione craniale. Pertanto, in caso di calo della saturazione di O2, va considerata una dislocazione del tubo con ventilazione monolaterale.

c) Influenza sull'emodinamica

L'aumento della pressione intraperitoneale comporta una riduzione del ritorno venoso e una diminuzione della portata cardiaca di circa il 20 %. Contemporaneamente aumenta la resistenza vascolare periferica. A causa dell'aumento della pressione intratoracica aumenta anche la resistenza vascolare polmonare. La frequenza cardiaca aumenta di circa il 10 % durante un capnoperitoneo. La distensione del peritoneo, soprattutto all'inizio dell'insufflazione di gas, può determinare una vagotonia riflessa con bradicardia, soprattutto in caso di anestesia superficiale. L'atropina deve essere sempre a portata di mano in questi interventi.

d) Aumentata incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV)

L'incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV) dopo interventi laparoscopici è indicata fino al 50 %. Nei pazienti predisposti è consigliabile la somministrazione profilattica di 8 mg di desametasone dopo l'induzione dell'anestesia e di 0,625-1,25 mg di DHB.

Alcuni anestesisti raccomandano, negli interventi laparoscopici, il posizionamento di un sondino gastrico dopo l'induzione dell'anestesia. In questo modo lo stomaco deve essere protetto da lesioni durante l'introduzione dei trocar in caso di insufflazione accidentale o non rilevata di aria durante la ventilazione con maschera e deve essere ridotta il rischio di aspirazione all'estubazione.

2. Prerequisito

• Colloquio informativo dettagliato
• Esame obiettivo e anamnesi, eventualmente ulteriori esami derivanti da questi
• Consenso informato del paziente

3. Descrizione della procedura

• Controllo dei dispositivi da parte del personale infermieristico di anestesia
• Premedicazione del paziente da parte del personale infermieristico di reparto almeno 30 minuti prima dell'inizio dell'intervento con sciroppo di midazolam.
• Preossigenazione del paziente con ossigeno al 100 %
• Somministrazione dell'oppioide (ad es. fentanil, sufentanil) tenendo conto del tempo di latenza
• Dopo l'inizio dell'effetto dell'oppioide iniezione dell'ipnotico (ad es. propofol) fino all'estinzione del riflesso palpebrale
• Ventilazione con maschera, eventualmente con l'ausilio del tubo di Guedel
• Rilassamento del paziente dopo il controllo della ventilazione con maschera
• Apertura della bocca e controllo dello stato dentale
• Successivamente laringoscopia e intubazione della trachea possibilmente sotto visione diretta
• Controllo del marker nero del tubo
• Blocco del tubo
• Ventilazione e auscultazione
• Fissaggio con cerotto del tubo e del tubo di Guedel
• Collegamento del paziente all'unità di ventilazione in sala operatoria
• Controllo della capnometria
• Impostazione del flusso e della FiO2 nonché della concentrazione dei gas anestetici
• Collegamento del paziente ai monitor
• Posizionamento per l'intervento

4. Monitoraggio intraoperatorio

• ECG a 1 canale
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa
• Pulsossimetria
• Capnometria
• Parametri di ventilazione (pressione, volume)
• Misurazione della CO2 espiratoria finale
• Misurazione dei gas anestetici e dell'ossigeno inspiratori ed espiratori
• Relassometria
• Misurazione della temperatura (termometro auricolare)

5. Estubazione

• Controllo del residuo di rilassamento
• Controllo dell'eccesso di oppiacei
• Eliminazione del gas anestetico mediante aumento del flusso di gas fresco
• Preparazione dell'unità di aspirazione
• Spontaneizzazione del paziente
• Estubazione in presenza dei riflessi protettivi
• Aspirazione orale o endotracheale
• Osservazione dell'attività respiratoria dopo l'estubazione
• Consegna del paziente alla sala di risveglio

6. Sala di risveglio

• Collegamento ai monitor (pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria, monitor ECG)
• Eventuale somministrazione di ossigeno
• Anamnesi e terapia del dolore
• Prescrizione di una terapia antalgica per il reparto
• Dimissione del paziente dalla sala di risveglio da parte dell'anestesista

Autore: Prof. Dr. C. Diefenbach

Primario della Clinica di Anestesiologia e Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

L'anestesia spinale è indicata per interventi al di sotto di Th 9-10 (circa all'altezza dell'ombelico). L'intervento non dovrebbe superare una durata pianificata massima di 3 ore. Il lungo periodo di immobilità sul tavolo operatorio è percepito dai pazienti come molto sgradevole.

1. Indicazioni

Le indicazioni tipiche per l'anestesia spinale sono:

• Trattamento delle fratture degli arti inferiori, protesi di ginocchio e anca
• Ernia inguinale
• Chirurgia perineale
• Resezioni transuretrali
• Taglio cesareo

2. Controindicazioni

• Rifiuto del paziente
• Disturbi del sistema della coagulazione
• Mancata possibilità di comunicazione con il paziente
• Infezioni nel sito di puntura
• Alcune malattie neurologiche

3. Prerequisiti

• Colloquio informativo dettagliato
• Esame fisico e anamnesi
• Consenso informato del paziente non solo per la tecnica regionale, ma anche per l'anestesia generale in caso di fallimento dell'anestesia spinale o complicanze
• Prescrizione di una premedicazione a dosaggio moderato da parte dell'anestesista. I pazienti non devono essere sedati in modo così profondo da non poter più sedersi.

4. Descrizione della procedura

• Al momento dell'accoglienza del paziente, verifica della sua identità e dell'intervento programmato (cartella clinica, consensi informati)
• Applicazione del monitoraggio; ECG, misurazione della pressione arteriosa, pulsossimetria
• Accesso venoso e infusione
• Documentazione dei primi valori misurati nel protocollo anestesiologico
• Preparazione dei farmaci per l'induzione e del materiale per la ventilazione in caso di emergenza (es. reazioni circolatorie estremamente intense, anestesia spinale totale)
• Preparazione di atropina e teodrenalina
• Posizionamento del paziente seduto sul tavolo operatorio
• Controllo dei parametri di laboratorio, in particolare INR, pTT e conta piastrinica, leucociti e PCR
• Supporto del paziente nel posizionamento seduto con spalle rilassate
• Disinfezione accurata della cute della schiena con disinfettante (tempo di contatto per single shot di 60 secondi sufficiente, senza strofinare, la cute deve essere umida)
• L'anestesista indossa mascherina e cuffia chirurgica
• Disinfezione accurata delle mani (tempo di contatto minimo 30 secondi)
• Copertura sterile con telo fenestrato e telo di copertura
• Anestesia locale con 1 – 3 ml di un anestetico locale (es. Scandicain 1 %)
• Puntura del canale spinale con ago G 24 secondo Sprotte e cannula di pre-puntura
• Controllo del reflusso liquorale e controllo del liquor per eventuale presenza di sangue
• Eventuale documentazione di parestesie
• Iniezione lenta dell'anestetico locale (es. Carbostesin 0,5 % iso- o iperbarico, Scandicain 4 % iperbarico) nello spazio subaracnoideo senza barbotage
• Ritirata dell'ago spinale
• Applicazione di cerotto sterile
• Posizionamento orizzontale del paziente
• Trasporto del paziente in sala operatoria
• Test della diffusione
• Eventuale elevazione del busto
• Evitare l'ipotermia del paziente
• Documentazione della procedura nel protocollo anestesiologico nonché documentazione dei parametri vitali dopo l'esecuzione dell'anestesia spinale
• Rilascio del paziente al team operatorio

5. Monitoraggio intraoperatorio

• ECG a 1 canale
• NIBP
• Pulsossimetria
• Vigilanza
• Diffusione dell'anestesia spinale

6. Consegna alla sala di risveglio

• I pazienti vengono monitorati nella sala di risveglio fino all'inizio del diradamento dell'anestesia spinale (es. riduzione del blocco motorio).
• Controllo regolare dei parametri vitali
• Analgesia postoperatoria es. con 1 g di metamizolo per via orale
• I pazienti possono mangiare e bere subito dopo il trasferimento in reparto, a meno che non siano presenti nausea e vomito
• Alzarsi solo quando il blocco motorio e sensitivo è completamente risolto
• Il primo alzarsi solo in compagnia del personale infermieristico
• Avvertenza sulla comparsa di cefalea post-spinale
• Avvertire su eventuali disturbi della minzione

Autore:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Primario della Clinica di Anestesiologia e Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Con la peridurale (sinonimo: anestesia epidurale) vengono somministrati farmaci ad azione analgesica (ad es. anestetici locali, oppioidi) nello spazio che circonda il sacco durale. Dopo interventi di chirurgia viscerale, la peridurale toracica, oltre all'effetto analgesico, ha effetti favorevoli sulla fisiologia cardiaca (meno ischemia miocardica), polmonare (meno atelettasie, polmoniti) e gastrointestinale (recupero più rapido della motilità) del paziente.

1. Indicazioni

• Chirurgia del colon
• Resezioni pancreatiche
• Resezioni gastriche
• Cistectomia con neovescica
• Chirurgia dell'aorta addominale

2. Controindicazioni

• Rifiuto da parte del paziente
• Disturbi della coagulazione (vedi sotto)
• Mancata possibilità di comunicazione con il paziente
• Infezioni nel sito di puntura
• Alterazioni anatomiche a livello della colonna vertebrale
• Alcune malattie neurologiche

2.1 Peridurale e anticoagulazione

A seconda del tipo di anticoagulazione, prima e dopo l'inserimento o la rimozione di un catetere peridurale devono essere rispettate finestre temporali per ridurre al minimo le complicanze emorragiche. La Società tedesca di anestesia e medicina intensiva (DGAI) ha formulato linee guida in merito, che vengono regolarmente aggiornate in base allo stato delle conoscenze scientifiche. Di seguito sono riportate le regole più importanti (stato 2/2009).

UFH: eparina non frazionata, NMH: eparina a basso peso molecolare

3. Descrizione della procedura

• Al momento del trasferimento del paziente, controllo della sua identità e dell'intervento programmato (cartella clinica, moduli di consenso)
• Applicazione del monitoraggio; ECG, misurazione della PA, pulsossimetria
• Accesso venoso e infusione
• Documentazione dei primi valori misurati nel protocollo anestesiologico
• Controllo dei parametri di laboratorio, in particolare INR, aPTT e conta piastrinica, leucociti e PCR
• Posizionamento del paziente seduto sul tavolo operatorio
• Disinfezione accurata della cute della schiena con disinfettante (tempo di azione per single shot di 60 secondi sufficiente, senza strofinare, la cute deve essere umida)
• Disinfezione delle mani (tempo di azione minimo 30 secondi)
• L'anestesista indossa una mascherina, un camice sterile e un copricapo chirurgico
• L'identificazione del livello di puntura desiderato avviene contando i processi spinosi palpabili, ad es. partendo dalla 7ª vertebra cervicale (vertebra prominente). Come linea di riferimento può servire anche la linea che unisce le punte inferiori delle scapole, che interseca la colonna vertebrale a livello della 7ª vertebra toracica.
• Come regola empirica per il livello di puntura vale che la punta del catetere peridurale dovrebbe trovarsi circa a metà dei segmenti da bloccare. La tabella seguente fornisce indicazioni per la scelta del livello di puntura.

• I processi spinosi di Th 1 e 2 nonché di Th 10-12 decorrono approssimativamente in orizzontale nel piano sagittale. Gli altri processi spinosi Th 3-9 sono angolati in misura variabile e si sovrappongono come tegole. Questa regione toracica media richiede quindi un angolo di puntura più ripido (circa 45 gradi rispetto alla superficie cutanea).
• Copertura sterile con telo fenestrato e telo di copertura
• Anestesia locale con 1 – 3 ml di Scandicain % nella zona del punto di puntura. Con l'ago sottile si può esplorare l'anatomia e, tramite contatto osseo, determinare la direzione di inserimento dell'ago di Tuohy
• Inserimento dell'ago di Tuohy da 17 o 18 Gauge con siringa da 10 ml contenente soluzione fisiologica applicata
• Avanzamento dell'ago con pressione continua sullo stantuffo della siringa. Il pollice e l'indice della mano sinistra (nei destrimani) tengono le alette dell'ago, mentre le dita medie, anulari e mignolo si appoggiano saldamente sulla schiena del paziente. Questo è indispensabile come protezione contro un improvviso e involontario avanzamento profondo dell'ago. Durante l'avanzamento dell'ago, la pressione sullo stantuffo viene mantenuta costante con il pollice della mano destra (nei destrimani).
• Il controllo dell'avanzamento lento della cannula attraverso gli strati tissutali da un lato e della pressione sullo stantuffo della siringa dall'altro è tecnicamente impegnativo. La peridurale toracica, a causa del possibile danno al midollo spinale, non è da eseguire da parte di personale non esperto.
• In caso di parestesie e contrazioni muscolari, l'ago viene ritirato.
• In caso di parestesie monolaterali, correzione della posizione dell'ago, analogamente in caso di puntura accidentale di una vena peridurale.
• Cedimento improvviso dello stantuffo della siringa al passaggio del legamento giallo (perdita di resistenza).
• Iniezione “burrosa” di soluzione fisiologica nello spazio peridurale.
• Rimozione della siringa e avanzamento di un catetere da 20 Gauge non oltre 3-4 cm nello spazio peridurale; l'apertura dell'ago di Tuohy deve essere rivolta verso l'alto o verso il basso, non lateralmente.
• Somministrazione di una dose test di 3 – 5 ml di un anestetico locale (ad es. Scandicain) dopo precedente aspirazione. Attesa di almeno 5 minuti per un eventuale effetto della dose test in caso di posizionamento subaracnoideo errato.
• Fissazione del catetere sulla cute. Il punto di puntura viene coperto con una pellicola trasparente sterile, in modo che sia valutabile nei giorni successivi.
• Dopo il riposizionamento del paziente, viene indotta l'anestesia generale.

4. Farmaci per la peridurale

Intraoperatoriamente

Per il volume da somministrare vale la regola empirica che per segmento devono essere somministrati circa 1 ml di anestetico locale. Di norma viene somministrata un'iniezione singola di 6-10 ml di anestetico locale. In caso di utilizzo intraoperatorio, prima della prima iniezione devono essere presenti condizioni emodinamiche stabili. La diffusione della peridurale può causare, soprattutto durante l'anestesia generale, notevoli cali pressori. Questi dovrebbero essere trattati preferibilmente con farmaci vasocostrittori e non con un eccessivo apporto di volume.

Postoperatoriamente

L'analgesia postoperatoria avviene al meglio con un sistema a pompa che eroga continuamente l'anestetico locale nel catetere peridurale. A tal fine si prestano bupivacaina a bassa concentrazione (ad es. 0,25 %) o ropivacaina (0,1-0,2 %). La motilità non deve essere compromessa. Eventualmente può essere somministrata una combinazione dell'anestetico locale con un oppioide (ad es. sufentanil) tramite la pompa a siringa. In questo modo l'analgesia può essere migliorata senza che si verifichi un blocco motorio.

5. Avvertenze e note

• Il catetere non viene avanzato più di 3 – 5 cm. Un ulteriore inserimento del catetere porta spesso a una deviazione monolaterale o a un ripiegamento della punta del catetere in direzione caudale con effetto insufficiente.
• Una perforazione durale accidentale si verifica nello 0,3-1,2 % delle peridurali toraciche, cefalea post-spinale nel 70-80 % dei pazienti.
• Velocità di iniezione, statura e peso non correlano con il fabbisogno di anestetico locale.
• I cateteri a dimora vengono visitati quotidianamente e vengono rilevati e documentati i seguenti reperti: punteggio del dolore, estensione dell'analgesia, segni di blocco motorio, funzione vescicale, aspetto del punto di puntura. In caso di combinazione dell'anestetico locale con un oppioide si presta inoltre attenzione a prurito, nausea/vomito, segni di effetto sistemico dell'oppioide (ad es. depressione respiratoria, sedazione).
• Il catetere viene generalmente rimosso tra il 4° e il 7° giorno postoperatorio (solo dall'anestesista). A tal proposito si deve prestare attenzione al rispetto degli intervalli temporali relativi alla somministrazione di anticoagulanti (vedi sopra). Il catetere viene rimosso solo dopo che l'effetto dell'anestetico locale è scomparso, in modo che i sintomi neurologici dovuti a un ematoma epidurale possano essere riconosciuti precocemente.

Segni di ematoma epidurale:

• Dolori acuti alla schiena e alle gambe
• Deficit sensitivi
• Sensazione di debolezza o paralisi in entrambe le gambe

Segni di ascesso epidurale (Staph. aureus):

• Forte dolore alla schiena e dolorabilità alla pressione
• Febbre e leucocitosi
• Para- o tetraparesi progressiva

Nel complesso, per la gestione di pazienti con catetere peridurale a dimora è necessaria una stretta collaborazione con il personale infermieristico del reparto di competenza. Il personale deve essere adeguatamente formato e in grado di riconoscere i sintomi di complicanze neurologiche dovute a un effetto troppo forte o troppo debole della peridurale.

Autore:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Primario della Clinica di Anestesiologia e Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH