Anatomia - Miotomia e fundoplicatio secondo Dor, assistita da robot

Esofago

Caratteristiche generali

• Organo cavo muscolare, lungo circa 25–30 cm
• Collega la faringe (C6) con lo stomaco (Th11)
• Tre restringimenti:
  1. Restringimento superiore – restringimento cricofaringeo (passaggio faringe/esofago, a livello di C6)
  2. Restringimento medio – restringimento aortico (incrocio con arco aortico + bronco principale sinistro)
  3. Restringimento inferiore – restringimento diaframmatico (hiatus oesophageus, Th10)

Segmenti topografici

Esofago cervicale (C6–Th1)

• Dietro la trachea
• Struttura di accompagnamento: N. laryngeus recurrens
• Accesso: transcervicale, ventro-laterale

Esofago toracico (Th1–Th10)

• Mediastino superiore: dietro la trachea, davanti alla colonna vertebrale
• Mediastino medio: dietro il cuore e il pericardio
• Incrocio con l'arco aortico, V. azygos, bronco principale sinistro
• Accesso: toracico destro (migliore visione d'insieme)

Esofago addominale (breve, 1-3 cm)

• Attraversa lo hiatus oesophageus (Th10) verso l'addome
• Sbocca nella regione del cardias dello stomaco
• Strutture di accompagnamento: Truncus vagalis anterior (sinistra), posterior (destra)

Stomaco

Generalità e posizione

• Organo cavo muscolare tra esofago e duodeno
• Situato nell'addome superiore sinistro/medio, direttamente sotto il diaframma
• Può variare notevolmente in dimensione e forma a seconda dell'età, dello stato di riempimento e della posizione del corpo
• Grandi differenze interindividuali per quanto riguarda posizione, dimensione e forma
• Situato intraperitonealmente; prevalentemente rivestito di sierosa (eccetto il cardias dorsale)

Dimensione e capacità

• Lunghezza media: 25–30 cm (con riempimento moderato)
• Capacità di riempimento: circa 1,5 litri, in casi estremi fino a 2,5 litri

Fissazione

• I mesogastri embrionali ruotano in una posizione frontale:
  • Omentum minus: dalla piccola curvatura all'ilo epatico
  • Omentum majus: dalla grande curvatura al colon trasverso, alla milza e al diaframma
• Fissazione e stabilizzazione mediante legamenti che si estendono tra l'altro al fegato e alla milza

Segmenti dello stomaco

• Cardias (ingresso dello stomaco, orifizio gastrico superiore, ostium cardiacum)
  • Area di 1–2 cm in cui l'esofago sbocca nello stomaco
  • Passaggio marcato dalla mucosa esofagea alla mucosa gastrica (ben visibile all'endoscopia)
• Fundus gastricus (fondo dello stomaco)
  • Si trova al di sopra dell'ingresso dello stomaco, si inarca verso l'alto
  • Denominato anche cupola gastrica o fornix gastricus
  • Tipicamente riempito d'aria; in posizione eretta è il punto più alto, riconoscibile come «bolla gastrica» nella radiografia
  • Delimitato rispetto all'ingresso dello stomaco dall'incisura cardialis
• Corpus gastricum (corpo dello stomaco)
  • Parte principale dello stomaco
  • Caratterizzato da profonde pieghe longitudinali della mucosa (plicae gastricae) che decorrono dall'ingresso dello stomaco fino al piloro («via gastrica»)
• Piloro (pars pylorica, guardiano dello stomaco)
  • Che inizia con l'antrum pyloricum dilatato, seguito dal canale pilorico (canalis pyloricus)
  • Termina con il vero e proprio piloro (pylorus), dove è situato il muscolo sfintere pilorico (M. sphincter pylori)
  • Chiude l'uscita dello stomaco (ostium pyloricum) e regola il passaggio del chimo nel duodeno

Ulteriori caratteristiche anatomiche

• Grande curvatura (lato convesso)
• Piccola curvatura (lato concavo)
• Parete anteriore: paries anterior; parete posteriore: paries posterior

Struttura a strati dell'esofago (dall'interno verso l'esterno)

1. Tunica mucosa (mucosa)

• Lamina epithelialis mucosae: epitelio squamoso pluristratificato, non cheratinizzato – protegge meccanicamente contro il cibo e l'acido gastrico, con una chiara linea Z verso l'epitelio gastrico
• Lamina propria mucosae: tessuto connettivo lasso con piccoli vasi, tessuto linfatico e nervi
• Lamina muscularis mucosae: sottile strato muscolare liscio – si contrae indipendentemente dalla muscularis propria

2. Tela submucosa

• Strato di tessuto connettivo con Glandulae oesophageales (ghiandole mucose), che producono muco per la lubrificazione durante la deglutizione
• Plesso di Meissner: plesso nervoso enterico per il controllo dell'attività della mucosa
• Le pieghe longitudinali del tessuto permettono l'espansione durante la deglutizione; in sezione trasversale il lume appare stellato

3. Tunica muscularis (strato muscolare)

• È costituita da due strati:
  • Stratum circulare (muscolatura circolare)
  • Stratum longitudinale (muscolatura longitudinale)
• Distribuzione della muscolatura:
  • terzo superiore: muscolatura striata
  • terzo medio: muscolatura mista
  • terzo inferiore: esclusivamente muscolatura liscia
• Plesso di Auerbach (Plexus myentericus) tra gli strati muscolari: coordinazione della peristalsi

4. Tunica adventitia / Tunica serosa

• Pars thoracica: avventizia – tessuto connettivo lasso collageno, fissa l'esofago nel suo contesto
• Pars abdominalis (dopo il passaggio attraverso il diaframma): rivestita da sierosa – segmento intraperitoneale con epitelio pavimentoso monostratificato

Strati della parete gastrica dall'interno verso l'esterno
La parete gastrica mostra al microscopio, dall'interno verso l'esterno, una caratteristica struttura a strati:

1. La Tunica mucosa è lo strato mucoso che riveste lo stomaco dall'interno. La mucosa gastrica si suddivide in tre sottostrati: la Lamina epithelialis mucosae produce un muco denso e neutro che protegge la mucosa gastrica da danni meccanici, termici ed enzimatici. Al di sotto segue, come strato di scorrimento, la Lamina propria mucosae, nella quale sono immerse le ghiandole gastriche (Glandulae gastricae). Infine si trova una sottile Lamina muscularis mucosae, un primo strato muscolare sottile che può modificare il rilievo della mucosa.
2. La Tela submucosa segue, nell'osservazione dall'interno verso l'esterno, la mucosa gastrica. Rappresenta uno strato di scorrimento lasso costituito da tessuto connettivo. Nella Tela submucosa decorre una fitta rete di vasi sanguigni e linfatici, nonché un plesso di fibre nervose, il plesso sottomucoso (plesso di Meissner), che controlla la secrezione gastrica. Questo plesso opera indipendentemente dal sistema nervoso centrale (SNC) ed è influenzato dal sistema nervoso vegetativo.
3. Segue una robusta Tunica muscularis, suddivisa in tre sottostrati con fibre orientate in direzioni diverse: uno strato interno di piccole fibre muscolari a decorso obliquo (Fibrae obliquae), poi uno strato muscolare circolare (Stratum circulare) e, più esternamente, uno strato muscolare longitudinale (Stratum longitudinale). Questa muscolatura garantisce la peristalsi dello stomaco, responsabile del continuo rimescolamento del chimo con il succo gastrico. Tra lo strato muscolare circolare e quello longitudinale decorre un plesso di fibre nervose, il plesso mienterico (plesso di Auerbach), che controlla la funzione della muscolatura. Come il plesso sottomucoso, anche questo plesso opera in gran parte in modo autonomo, ma è influenzato dal sistema nervoso vegetativo.
4. Segue nuovamente un ulteriore strato di scorrimento connettivale (Tela subserosa).
5. L'ultimo strato è costituito dalla Tunica serosa. Anche la sierosa si suddivide in più strati. Alla Tela subserosa segue la Lamina propria serosae. In essa decorrono i vasi sanguigni e linfatici nonché i nervi. Inoltre, nella lamina propria si trovano cellule della difesa immunitaria, denominate macchie lattee (Macula lactea). Infine la Lamina epithelialis serosae è rivolta verso la cavità corporea ed è costituita da un epitelio pavimentoso monostratificato, l'epitelio sieroso. Questo strato è lucente, trasparente e, grazie a un sottile film di liquido, assicura una buona scorrevolezza dello stomaco rispetto agli organi adiacenti.

Ghiandole gastriche
Le ghiandole gastriche (Glandulae gastricae) si trovano nella Lamina propria mucosae e si riscontrano nel fondo e nel corpo dello stomaco. Fino a 100 ghiandole si trovano su 1mm² di superficie mucosa. Nella parete del tubulo ghiandolare si trovano diverse cellule:

• Cellule mucose: producono lo stesso muco neutro delle cellule epiteliali.
• Cellule del colletto: queste cellule si trovano piuttosto superficialmente nella ghiandola e secernono muco alcalino, cioè il valore del pH è elevato per la presenza di ioni bicarbonato (ioni OH-) in esso contenuti. Questa proprietà è importante per controllare e, se necessario, regolare il valore del pH dello stomaco. Il muco riveste la mucosa gastrica proteggendola così dall'autodigestione da parte dell'aggressivo acido cloridrico (HCl) e degli enzimi in quanto proteine autodigerenti. Questo tipo di cellula si trova in maggior numero nel cardias e nel fondo dello stomaco.
• Cellule principali: queste cellule producono l'enzima precursore inattivo pepsinogeno, che dopo il rilascio viene convertito dall'acido cloridrico (HCl) nell'enzima attivo pepsina ed è responsabile della digestione iniziale delle proteine alimentari. Poiché l'enzima entra in contatto con l'acido cloridrico solo alla superficie della ghiandola, si impedisce che si verifichi un'autodigestione delle ghiandole da parte dell'enzima. Questa forma cellulare si trova principalmente nel corpo dello stomaco.
• Cellule parietali: queste cellule, che si trovano in maggior numero nel corpo dello stomaco, formano abbondanti ioni idrogeno (ioni H+), necessari per la formazione dell'acido cloridrico (HCl). L'acido cloridrico ha un valore del pH molto basso, di 0,9-1,5. Inoltre le cellule parietali formano il cosiddetto fattore intrinseco. Questa sostanza forma nell'intestino un complesso con la vitamina B12 proveniente dagli alimenti, che può poi attraversare la parete dell'intestino tenue. Questa vitamina è di particolare importanza nell'eritropoiesi (l'asportazione dello stomaco può portare all'anemia).
• Cellule G: queste cellule, che si trovano preferenzialmente nell'antro dello stomaco, producono gastrina per aumentare la formazione di HCl nelle cellule parietali.

Funzione esofagea

• Trasporto di cibo e liquidi
  Onde peristaltiche della muscolatura longitudinale e circolare sospingono il bolo dall'ipofaringe allo stomaco. In questo processo l'atto della deglutizione è inizialmente volontario, poi riflesso.
• Protezione contro il reflusso
  Chiusura funzionale mediante lo sfintere esofageo inferiore (UES = sfintere superiore, LES = sfintere inferiore) nonché i pilastri diaframmatici.
• Passaggio controllato attraverso il diaframma
  Coordinazione dell'atto della deglutizione e dei movimenti respiratori.

Funzione dello stomaco

• Lo stomaco funge da serbatoio per il cibo ingerito. Il suo compito è quello di immagazzinare e mescolare il cibo.
• Nello stomaco vengono prodotti il succo gastrico acido (muco e HCl) ed enzimi che predigeriscono alcuni componenti del cibo. Successivamente il chimo (Chymus) viene trasferito in porzioni nel duodeno attraverso il piloro (Pylorus).
• Esso può immagazzinare il cibo per ore, garantendo così che possiamo coprire il fabbisogno alimentare giornaliero con pochi pasti più abbondanti.

Vascolarizzazione arteriosa dell'esofago

L'apporto ematico dell'esofago è di tipo segmentario. Esso riceve sangue arterioso da tre sezioni principali, corrispondenti alla sua suddivisione topografica:

La vascolarizzazione arteriosa dello stomaco avviene tramite diversi vasi sanguigni, tutti originanti dall'impari Truncus coeliacus. Questi decorrono lungo le curvature gastriche come arcate vascolari per irrorare l'organo e formano tra loro numerose anastomosi:

• Arteria gastrica dextra dall'A. hepatica propria alla parte inferiore della piccola curvatura,
• Arteria gastrica sinistra alla parte superiore della piccola curvatura,
• Arteriae gastricae breves dall'A. splenica al fondo,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra dall'A. gastroduodenalis alla parte inferiore (destra) della grande curvatura,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra dall'A. splenica al lato sinistro della grande curvatura,
• Arteria gastrica posterior dall'A. splenica alla parete posteriore.

In questo modo lo stomaco è irrorato da 2 arcate vascolari tra l'A. gastrica sinistra e destra alla piccola curvatura, nonché l'A. gastroepiploica sinistra e destra alla grande curvatura.

Deflusso venoso dell'esofago

Il deflusso venoso dell'esofago avviene in modo segmentale in tre direzioni e, attraverso le sue connessioni tra il sistema venoso portale e quello cavale, forma un'importante anastomosi porto-cavale.

Nota: Questa anastomosi portocavale è clinicamente significativa, in particolare nell'ipertensione portale.

• Cervicale: V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica
• Toracico: Vv. oesophageae → V. azygos / hemiazygos
• Addominale: V. gastrica sinistra → V. portae
  ➡ Anastomosi tra V. azygos e V. portae = connessione portocavale (varici esofagee nell'ipertensione portale).

Innervazione dell'esofago

L'innervazione dell'esofago si suddivide in componenti somatomotorie/-sensitive per la porzione muscolare superiore (striata) e componenti visceromotorie/-sensitive per la porzione muscolare liscia.

• Motilità
  • Terzo superiore (muscolatura striata)
    • Somatomotricità: N. vagus (Rr. pharyngei, R. recurrens) → inizio volontario della deglutizione
  • Terzo medio e inferiore (muscolatura liscia)
    • Visceromotricità: N. vagus tramite il plexus oesophageus → controllata da riflessi parasimpatici
• Innervazione parasimpatica
  • Origine: Nn. vagi (vago destro e sinistro)
  • Decorso: Formano nel torace il plexus oesophageus → passano come trunci vagales (anterior/posterior) attraverso il diaframma verso lo stomaco
  • Funzione: Peristalsi, secrezione, tono sfinterico
• Innervazione simpatica
  • Origine: Truncus sympathicus (segmenti Th1–Th6) → Nn. splanchnici major/minor → plexus oesophageus
  • Funzione: Inibizione della peristalsi, aumento del tono sfinterico
• Innervazione sensitiva
  • Somatosensitiva (dolore, tatto nel terzo superiore): N. vagus, N. laryngeus recurrens
  • Viscerosensitiva (distensione, stimoli chimici nel terzo inferiore): Vago e vie simpatiche → corna posteriori del midollo spinale
• Rilevanza chirurgica:
  • Lesione del N. laryngeus recurrens (ad es. durante la mobilizzazione cervicale dell'esofago) → raucedine, rischio di aspirazione
  • La denervazione dell'esofago inferiore durante la fundoplicatio o l'esofagectomia può causare disturbi della motilità

Vascolarizzazione venosa dello stomaco

Parallelamente alla vascolarizzazione arteriosa, le 4 grandi vene dello stomaco decorrono lungo le due curvature. Complessivamente da esse si formano vene collettrici (V. gastrica sinistra e dextra direttamente nella V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra e Vv. gastricae breves verso la V. splenica, e V. gastroomentalis dextra verso la V. mesenterica sup.), che infine confluiscono tutte nella vena porta.

Innervazione dello stomaco

La innervazione dello stomaco è prevalentemente sotto il controllo del sistema nervoso autonomo. Sono inoltre presenti anche fibre sensitive: il simpatico innerva la muscolatura del piloro, il parasimpatico (N. vagus X) innerva la restante muscolatura gastrica e le ghiandole dello stomaco. Il N. vagus decorre a destra e a sinistra parallelamente all'esofago, attraversa il diaframma tramite lo hiatus oesophageus e raggiunge, sul lato sinistro, la superficie anteriore dello stomaco (Tr. vagalis anterior) e, sul lato destro, la superficie posteriore (Tr. vagalis posterior). Le fibre sensitive provenienti dallo stomaco decorrono invece in senso afferente tramite il N. splanchnicus major verso i gangli spinali toracici.