Operatif veya tanısal bir işleme tabi tutulan hastalarda genel anestezi uygulaması.

1. Uygulama

• Abdominal ve torasik girişimler
• Baş ve boyun yumuşak doku operasyonları
• Karın ve yan yatış pozisyonunda operasyonlar
• Morbid obezite durumunda operasyonlar
• Aspirasyon riski taşıyan hastalarda acil girişimler (ileus indüksiyonu)

2. Kontrendikasyon

• yok

3. Gereklilikler

• Ayrıntılı bilgilendirme görüşmesi
• Fizik muayene ve anamnez
• Gerektiğinde ek tetkikler (ör. laboratuvar, akciğer grafisi, kardiyolojik incelemeler)
• Hastanın onam formu

4. İşlem Akışının Tanımı

• Anestezi hemşireliği personeli tarafından cihaz kontrolü
• Hastanın işlem başlangıcından en az 30 dakika önce hemşirelik personeli tarafından midazolam şurubu ile premedikasyonu, yaklaşık dozajı aşağıdaki gibidir:

> 65 yaş: 0,1 mg/kg vücut ağırlığı
65 yaş ve altı: 0,15 mg/kg vücut ağırlığı
45 yaş ve altı: 0,2 mg/kg vücut ağırlığı

Anestezi hemşireliği personeli tarafından hastanın teslim alınması sırasında

• Hasta adının kontrolü
• Ameliyat bölgesinin kontrolü
• Açlık durumunun sorgulanması
• Monitörizasyonun kurulması; EKG, kan basıncı ölçümü, pulsoksimetri
• İntravenöz yol ve infüzyon
• Anestezi protokolüne ilk ölçüm değerlerinin kaydedilmesi
• İndüksiyon ilaçlarının ve ventilasyon malzemelerinin hazırlanması
• Hastanın ameliyat masasına yatırılması
• Anestezist tarafından belgelerin incelenmesi ve eksiksizliğinin kontrolü
• Hastanın yüz maskesi ile %100 oksijen ile preoksijenasyonu
• Kan basıncı ve etki başlangıç süresi dikkate alınarak opiat uygulanması
• Kirpiğin kaybolmasına kadar hipnotik uygulanması
• Maske ventilasyonu, gerekirse Guedel tüpü yardımıyla
• Maske ventilasyonu kontrol edildikten sonra hastanın kas gevşetilmesi
• Ağzın açılması ve dişlerin kontrolü
• Laringoskop ve pozisyonlama ile ses tellerinin optimize görüşü için oral, faringeal ve laringeal eksenlerin ayarlanması
• Mümkünse görüş altında trakeanın entübasyonu
• Tüpün siyah işaretinin kontrolü
• Tüpün balonunun şişirilmesi
• Ventilasyon ve oskültasyon
• Tüpün ve Guedel tüpünün sabitlenmesi
• Hastanın ameliyathaneye taşınması
• Hastanın ameliyathane ventilasyon ünitesine bağlanması
• Kapnometri kontrolü
• Akış ayarı ve FiO2 ile anestezik gaz konsantrasyonunun ayarlanması
• Hastanın monitör cihazlarına bağlanması
• Pozisyon kontrolü
• Olası alerjiler açısından kontrol edildikten sonra antibiyotik uygulanması
• Arteriyel veya santral venöz kanülasyonun yapılması
• Hastanın hipotermiden korunması
• Anestezinin sürdürülmesi için ilaçların uygulanması
• Hastanın ameliyat ekibine teslimi
• Önleyici analjezi konseptinin hazırlanması

5. İntraoperatif Monitörizasyon

• 1 kanallı EKG
• NIBP
• Pulsoksimetri
• Kapnometri
• Ventilasyon parametrelerinin kontrolü
• Ekspirasyon sonu CO2 ölçümü
• İnspiratuvar ve ekspiratuvar anestezik gaz ölçümü
• İnspiratuvar ve ekspiratuvar oksijen ölçümü
• İdrar çıkışının ölçümü
• Relaksometri
• Sıcaklık

6. Anesteziden Çıkış

• Kalan kas gevşemesinin kontrolü
• Opiat fazlalığının kontrolü
• Yüksek akımlı gaz ayarıyla anestezik gazın uzaklaştırılması
• Aspirasyon ünitesinin hazırlanması
• Hastanın spontan solunumunun yeniden sağlanması
• Koruyucu refleksler mevcutken ekstübasyon
• Oral veya endotrakeal aspirasyon
• Ekstübasyon sonrası solunum aktivitesinin gözlemi
• Uyanıklık testi
• Uyanma odasına bilgi verilmesi

7. Uyanma Odasına Teslim

• Hastanın uyanma odası hemşirelik personeline teslimi
• Drenajların kontrolü
• Uyanıklık kontrolü
• Monitör cihazlarına bağlantı
• Gerektiğinde oksijen uygulaması
• Hastanın anestezist tarafından uyanma odasından taburcu edilmesi

Yazar:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Anesteziyoloji ve Cerrahi Yoğun Bakım Kliniği Başhekimi

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Operatif veya diagnostik bir işleme tabi tutulan hastalarda genel anestezi uygulaması.

1. Endikasyonlar

• Genel anestezinin süresi yaklaşık 90 – 120 dakikaya kadar
• Vücut periferindeki girişimler
• İstisnai durumlarda oksijenasyonun sağlanması, örneğin entübasyon sorunlarında

2. Kontrendikasyonlar

• Morbid obezite
• Artan aspirasyon riski (örneğin açlık durumu olmayan, reflü hastalığı)
• Karın ve yan yatış pozisyonundaki girişimler
• Relatif: Boyun ve yumuşak doku girişimleri
• İntraabdominal ve toraks cerrahi girişimleri

3. Önkoşul

• Ayrıntılı aydınlatılmış onam görüşmesi
• Fizik muayene ve anamnez
• Gerektiğinde ek tetkikler (örneğin laboratuvar / akciğer grafisi, kardiyolojik incelemeler)
• Hastanın bilgilendirilmiş onamı

4. İşleyişin tanımı

• Anestezi hemşireliği personeli tarafından cihaz kontrolü
• Hastanın işlem başlangıcından en az 30 dakika önce hemşirelik personeli tarafından midazolam şurubu ile premedikasyonu, yaklaşık dozajı aşağıdaki gibidir:

> 65 yaş: 0,1 mg/ kg vücut ağırlığı

65 yaşına kadar: 0,15 mg/kg vücut ağırlığı

45 yaşına kadar: 0,2 mg/kg vücut ağırlığı

Anestezi hemşireliği personeli tarafından hastanın devralınması sırasında:

• Hasta adının kontrolü
• Ameliyat bölgesinin kontrolü
• Açlık durumunun sorgulanması
• Standart monitörizasyonun uygulanması: EKG, kan basıncı ölçümü, pulsoksimetri
• İntravenöz erişim ve infüzyon
• Anestezi protokolüne ilk ölçüm değerlerinin kaydedilmesi
• İndüksiyon ilaçlarının ve ventilasyon malzemelerinin hazırlanması
• Hastanın ameliyat masasına yatırılması
• Anestezist tarafından belgelerin incelenmesi ve eksiksizliğinin kontrolü
• Hastanın yüz maskesi aracılığıyla %100 oksijen ile preoksijenasyonu
• Kan basıncı ve etki başlangıç süresi dikkate alınarak opiat uygulaması
• Hipnotik maddenin göz kapağı refleksinin kaybolmasına kadar uygulanması
• Ağzın açılması ve dişlerin kontrolü
• Yeterli anestezi derinliğinde laringeal maskenin yerleştirilmesi
• Sızdırmazlık, ventilasyon ve oskültasyonun kontrolü
• Hastanın ameliyathaneye taşınması
• Hastanın ameliyathane ventilasyon ünitesine bağlanması
• Kapnometri kontrolü
• Akış ayarı ve FiO2 ile anestezik gaz konsantrasyonunun ayarlanması
• Hastanın monitör cihazlarına bağlanması
• Pozisyon kontrolü
• Hastanın hipotermiden korunması
• Anestezinin sürdürülmesi için ilaç uygulaması
• Hastanın ameliyat ekibine serbest bırakılması
• Analjezi konseptinin hazırlanması

5. İntraoperatif monitörizasyon

• 1 kanallı EKG
• NIBP
• Pulsoksimetri
• Kapnometri
• Ventilasyon parametrelerinin kontrolü
• Ekspirasyon sonu CO2 ölçümü
• İnspiratuvar ve ekspiratuvar anestezik gaz ölçümü
• İnspiratuvar ve ekspiratuvar oksijen ölçümü

6. Anesteziden çıkarma

• Opiat fazlalığının kontrolü
• Yüksek taze gaz akımı ile anestezik gazın uzaklaştırılması
• Hastanın spontan solunumunun yeniden sağlanması
• Şişirilmiş veya şişirilmemiş manşon ile laringeal maskenin çıkarılması
• Gerektiğinde oral aspirasyon
• Laringeal maske çıkarıldıktan sonra solunum aktivitesinin gözlemlenmesi
• Bilinç durumunun değerlendirilmesi

7. Uyanma odasına teslim

• Hastanın uyanma odası hemşirelik personeline teslimi
• Drenajların kontrolü
• Bilinç kontrolü
• Monitör cihazlarına bağlantı
• Olası oksijen uygulaması
• Ağrı anamnezi ve tedavisi
• Hastanın anestezist tarafından uyanma odasından taburcu edilmesi

8. Uyarılar ve notlar

Yetersiz anestezi derinliğinde hasta, laringeal maske yerleştirildikten sonra singultus geliştirebilir; bu durum anestezi derinleştirilmesine rağmen devam edebilir ve kısa etkili bir kas gevşeticisi ile önlenebilir.

Proseal® laringeal maske, standart laringeal maskeye kıyasla 25 mbar'a kadar tepe basınçlarında ventilasyona olanak sağlar; bu nedenle obez hastalarda bu tip laringeal maske kullanılabilir. Ayrıca bu maske, ikinci bir lümen sayesinde mide sondası yerleştirilmesine olanak tanır; böylece aspirasyon riski taşıyan hastalarda mide asidi aspire edilebilir.

Yazar:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Anesteziyoloji ve Operatif Yoğun Bakım Kliniği Başhekimi

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Tiroid bezine yönelik operasyonlar kontrollü ventilasyon eşliğinde entübasyon anestezisi altında gerçekleştirilir.

1. Tiroid bezine yönelik girişimlerde anestezik açıdan önemli özellikler

Preoperatif

Tiroid fonksiyonu preoperatif olarak incelenmelidir. Ötiroid metabolik durum hedeflenmelidir. Büyük guatrlar entübasyon güçlüklerine yol açabilir. Bu nedenle hazırlık kapsamında trakeanın durumunu (konum, darlık) değerlendirmek için akciğer grafisi çekilmelidir. Preoperatif EKG hipertiroid (örneğin sinüs taşikardisi, atriyal fibrilasyon, son kısım değişiklikleri, ekstrasistol) veya hipotiroid (örneğin sinüs bradikardisi, blok paternleri) metabolik duruma ait bulgular açısından değerlendirilmelidir.

Hipertiroid hastalarında yeterli premedikasyona dikkat edilmelidir; hipotiroid hastalarda ise premedikasyon dikkatli dozlanmalıdır.

İntraoperatif

Yarı oturur pozisyon ve başın hiperekstansiyonda olması ile operasyon alanının örtülmesi nedeniyle Woodbridge tüp kullanılmalıdır. Kazara ekstübasyon veya tüp dislokasyonunu önlemek için bantlama çok dikkatli yapılmalıdır. Hastanın gözleri güvenli kapak kapanmasını sağlamak için kapatılmalıdır.

Girişim sırasında N. recurrens’in iğne elektrotlarla uyarılması durumunda tüp manşonuna kazara iğne batması olasılığı vardır. Bu nedenle entübasyon seti yedek tüp ile birlikte hazır bulundurulmalıdır.

Büyük guatr veya hipertiroid guatrda önemli kan kayıpları görülebilir

Postoperatif

Nadiren postoperatif solunum sorunları ortaya çıkabilir:

• N. recurrens yaralanması
• Trakeomalazi
• Önemli hematom oluşturan kanama
• Operasyon alanında yumuşak doku ödemi

2. Gereklilikler

• Ayrıntılı bilgilendirme görüşmesi
• Fizik muayene ve anamnez; gerekirse ek tetkikler
• Hastanın onam formu

3. İşleyişin tanımı

• Anestezi hemşiresi tarafından cihaz kontrolü
• Hastanın servis hemşiresi tarafından girişimden en az 30 dakika önce midazolam şurubu ile premedikasyonu
• Büyük guatr veya retrosternal guatr komponentleri entübasyonu zorlaştıracaksa zor entübasyon setinin hazır bulundurulması (McCoy laringoskop, farklı boyutta laringeal maskeler, Fast-Trach® laringeal maske, Eschmann bougie, gerekirse fiberoptik)
• Hastanın %100 oksijen ile preoksijenasyonu
• Opioidin (ör. fentanil, sufentanil) etki başlangıç süresi dikkate alınarak verilmesi
• Opioid etkisinin başlamasından sonra hipnotiğin (ör. propofol) kirpik refleksi kaybolana kadar enjeksiyonu
• Maske ventilasyonu, gerekirse Guedel airway yardımıyla
• Maske ventilasyonu kontrol edildikten sonra hastanın kas gevşetilmesi
• Ağzın açılması ve diş durumunun kontrolü
• Ardından laringoskopi ve trakeanın mümkünse doğrudan görüş altında entübasyonu
• Tüp üzerindeki siyah işaretin kontrolü
• Tüpün şişirilmesi
• Ventilasyon ve oskültasyon
• Tüpün ve Guedel airway’in dikkatli bantlanması
• Hastanın ameliyathane ventilatörüne bağlanması
• Kapnometri kontrolü
• Akış ayarı, FiO2 ve anestezik gaz konsantrasyonunun ayarlanması
• Hastanın monitör cihazlarına bağlanması
• Operasyon için pozisyon verme

4. İntraoperatif izlem

• 1 kanallı EKG
• Non-invaziv kan basıncı ölçümü
• Puls oksimetri
• Kapnometri
• Ventilasyon parametreleri (basınç, hacim)
• End-ekspiratuvar CO2 ölçümü
• İnspiratuvar ve ekspiratuvar anestezik gaz ile oksijen ölçümü
• Relaksometri
• Sıcaklık ölçümü (kulak termometresi)

5. Anesteziden çıkış

• Rezidüel kas gevşekliğinin kontrolü
• Opioid fazlalığının kontrolü
• Yüksek taze gaz akımı ile anestezik gazın uzaklaştırılması
• Aspirasyon ünitesinin hazırlanması
• Hastanın spontan solunuma geçmesi
• Koruyucu refleksler varlığında ekstübasyon
• Oral veya endotrakeal aspirasyon
• Ekstübasyon sonrası solunum aktivitesinin izlenmesi
• Hastanın derlenme odasına teslimi

6. Derlenme odası

• Monitör cihazlarına bağlama (non-invaziv kan basıncı, puls oksimetri, EKG monitörü)
• Gerekirse oksijen desteği
• Ağrı anamnezi ve tedavisi
• Servise yönelik ağrı tedavisi reçetesi
• Havayolu, hematom ve drenlerin kontrolü
• Hastanın derlenme odasından taburcu edilmesi

Yazar:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Anesteziyoloji ve Cerrahi Yoğun Bakım Kliniği Başhekimi

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Kapnoperitoneum ile laparoskopik girişimler için anestezi, örn. Herni cerrahisi, Kolesistektomi, Kolon cerrahisi.

Kapnoperitoneum ile laparoskopik operasyonlar, kontrollü ventilasyon ile entübasyon anestezisi altında gerçekleştirilir.

1. Kapnoperitoneum ile operasyonlarda anestezi açısından ilgili özellikler

a) paCO2 artışı

b) Solunum mekaniğinin etkilenmesi

c) Hemodinamiğin etkilenmesi

d) Postoperatif bulantı ve kusma insidansında artış (PONV)

a) paCO2 artışı

Karın boşluğuna insüfle edilen CO2 hızla emilir ve paCO2’de artışa yol açar. Zaman birimi başına emilen CO2 miktarı, intraabdominal basınca, emilim yüzeyine (periton) ve periton ile periton boşluğu duvarının perfüzyonuna bağlıdır. İntraabdominal basınç ne kadar yüksekse, damarlar o kadar fazla sıkışır ve CO2 emilimi azalır. Bu nedenle, işlemin sonunda CO2 gazı boşaltıldıktan sonra, bu gazın emilimi geçici olarak artar.

İşlem sırasında dakika ventilasyon hacmi yaklaşık %20, nadiren %50’ye kadar artırılmalıdır. Burada kontrol parametresi olarak ekspiryum sonu ölçülen CO2 konsantrasyonu kullanılır. Kardiyak açıdan riskli hastalarda, kapnoperitoneum nedeniyle kardiyak output önemli ölçüde düşebilir. Bu durumlarda CO2 eliminasyon kapasitesi belirgin şekilde kısıtlıdır, bu nedenle paCO2, ekspiryum sonu CO2 konsantrasyonunun düşündüğünden çok daha yüksek olabilir. Şüphe durumunda arteriyel kan gazı analizi netlik sağlar.

b) Solunum mekaniğinin etkilenmesi

Kapnoperitoneum diyaframı kraniyal yöne kaydırır ve solunumu/ventilasyonu mekanik olarak engeller. Bu etki, ameliyata özgü pozisyon manevralarıyla (örneğin bağırsak ameliyatlarında Trendelenburg pozisyonu) güçlendirilebilir. Benzer şekilde, intraperitoneal gaz insüflasyonu ve baş aşağı pozisyon nedeniyle FRC yaklaşık %40 azalır. Ventilasyon tepe basıncı da yaklaşık %40 artar. Bu koşullar altında trakea bifurkasyonu 2-3 cm kraniyal yöne kayabilir. Bu nedenle O2 satürasyonunda düşme olduğunda, tüpün yer değiştirmesi ve tek taraflı ventilasyon düşünülmelidir.

c) Hemodinamiğin etkilenmesi

İntraperitoneal basınç artışı, venöz dönüşün azalması ve HZV’de yaklaşık %20 düşüşle birlikte seyreder. Aynı zamanda periferik damar direnci artar. Artmış intratorasik basınç nedeniyle pulmoner vasküler direnç de yükselir. Kalp hızı, kapnoperitoneum sırasında yaklaşık %10 artar. Peritonun gerilmesi, özellikle gaz insüflasyonunun başlangıcında, özellikle yüzeyel anestezide refleks vagotoni ve bradikardiye yol açabilir. Bu işlemlerde atropin her zaman hazır bulundurulmalıdır.

d) Postoperatif bulantı ve kusma insidansında artış (PONV)

Laparoskopik girişimler sonrası postoperatif bulantı ve kusma (PONV) insidansı %50’ye kadar bildirilmektedir. Yatkın hastalarda, anestezi indüksiyonundan sonra 8 mg deksametazon ve 0,625-1,25 mg DHB profilaktik uygulanması önerilir.

Bazı anestezistler laparoskopik işlemlerde anestezi indüksiyonundan sonra nazogastrik sonda yerleştirmeyi önerir. Bu sayede, maske ventilasyonu sırasında yanlışlıkla veya fark edilmeden hava insüflasyonu olması durumunda mide, trokarların yerleştirilmesi sırasında yaralanmalardan korunur ve ekstübasyon sırasında aspirasyon riski azaltılır.

2. Gereklilikler

• Ayrıntılı aydınlatılmış onam görüşmesi
• Fizik muayene ve anamnez, gerekirse bundan kaynaklanan ek tetkikler
• Hastanın onam formu

3. İşleyişin tanımı

• Anestezi hemşireliği personeli tarafından cihaz kontrolü
• Hasta tarafından midazolam şurubu ile işlem başlangıcından en az 30 dakika önce servis hemşireliği personeli tarafından premedikasyon
• Hastanın %100 oksijen ile preoksijenasyonu
• Opioidin (ör. Fentanil, Sufentanil) etki başlangıç süresi dikkate alınarak verilmesi
• Opioid etkisinin başlamasından sonra hipnotiğin (ör. Propofol) göz kapağı refleksi kaybolana kadar enjeksiyonu
• Maske ventilasyonu, gerekirse Guedel tüpü yardımıyla
• Maske ventilasyonu kontrol edildikten sonra hastanın kas gevşetilmesi
• Ağzın açılması ve diş durumunun kontrolü
• Ardından laringoskopi ve trakeanın mümkünse görüş altında entübasyonu
• Tüpün siyah işaretinin kontrolü
• Tüpün balonunun şişirilmesi
• Ventilasyon ve oskültasyon
• Tüpün ve Guedel tüpünün flasterle sabitlenmesi
• Hastanın ameliyathanedeki ventilasyon ünitesine bağlanması
• Kapnometri kontrolü
• Akış ayarı ve FiO2 ile anestezik gaz konsantrasyonunun ayarlanması
• Hastanın monitör cihazlarına bağlanması
• Operasyon için pozisyon verme

4. İntraoperatif monitörizasyon

• 1 kanallı EKG
• Non-invaziv kan basıncı ölçümü
• Pulsoksimetri
• Kapnometri
• Ventilasyon parametreleri (basınç, hacim)
• Ekspiryum sonu CO2 ölçümü
• İnspiratuvar ve ekspiratuvar anestezik gaz ve oksijen ölçümü
• Relaksometri
• Sıcaklık ölçümü (kulak termometresi)

5. Anesteziden çıkarma

• Kalan kas gevşekliğinin kontrolü
• Opioid fazlalığının kontrolü
• Artırılmış taze gaz akımı ile anestezik gazın yıkanması
• Aspirasyon ünitesinin hazırlanması
• Hastanın spontan solunuma geçmesi
• Koruyucu refleksler mevcutken ekstübasyon
• Oral veya endotrakeal aspirasyon
• Ekstübasyon sonrası solunum aktivitesinin izlenmesi
• Hastanın uyanma odasına teslimi

6. Uyanma odası

• Monitör cihazlarına bağlantı (non-invaziv kan basıncı, pulsoksimetri, EKG monitörü)
• Gerekirse oksijen uygulaması
• Ağrı anamnezi ve tedavisi
• Servis için ağrı tedavisi reçetesi
• Hastanın anestezi uzmanı tarafından uyanma odasından taburcu edilmesi

Yazar: Prof. Dr. C. Diefenbach

Anesteziyoloji ve Operatif Yoğun Bakım Kliniği Başhekimi

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Spinal anestezi, Th 9-10'un altındaki operasyonlar için uygundur (yaklaşık göbek yüksekliği). İşlem planlanan süreyi maks. 3 saati aşmamalıdır. Hastalar tarafından OP masasında uzun süre yatmak çok rahatsız edici olarak algılanır.

1. Endikasyonlar

Spinal anesteziler için tipik endikasyonlar şunlardır:

• Alt ekstremitelerin kırık bakımı, diz ve kalça endoprotezi
• Kasık fıtıkları
• Perineal cerrahi
• Transüretral rezeksiyonlar
• Sezaryen

2. Kontrendikasyon

• Hastanın reddi
• Kan pıhtılaşma sisteminin bozuklukları
• Hasta ile yeterli iletişim olanağının olmaması
• Ponksiyon yerinde enfeksiyonlar
• Belirli nörolojik hastalıklar

3. Önkoşul

• Ayrıntılı aydınlatma görüşmesi
• Fizik muayene ve anamnez
• Hastanın yalnızca bölgesel teknik için değil, spinal anestezinin başarısız olması veya komplikasyonlar durumunda genel anestezi için de onay beyanı
• Anestezist tarafından orta dozda premedikasyon reçetesi. Hastalar o kadar güçlü sedate edilmemelidir ki artık oturamasınlar.

4. İşleyişin tanımı

• Hastanın devralınmasında kimliğinin ve planlanan işlemin kontrolü (hasta dosyası, onay beyanları)
• Monitörizasyonun bağlanması; EKG, kan basıncı ölçümü, pulsoksimetri
• i.v. erişim ve infüzyon
• Anestezi protokolüne ilk ölçüm değerlerinin belgelenmesi
• Acil durum oluşması halinde (örneğin aşırı güçlü dolaşım reaksiyonları, total spinal anestezi) indüksiyon ilaçlarının ve ventilasyon malzemelerinin hazırlanması
• Atropin ve teodrenalin hazırlanması
• Hastanın OP masasında oturur pozisyonda yerleştirilmesi
• Laboratuvar parametrelerinin kontrolü, özellikle INR, pTT ve trombosit sayısı, lökositler ve CRP
• Hastanın omuzları sarkık oturur pozisyonda desteklenmesi
• Sırtın dezenfektan ile iyice cilt dezenfeksiyonu (tek seferlik atışta 60 saniye etki süresi yeterlidir, silme yok, cilt nemli ıslatılmış olmalıdır)
• Anestezist ağız maskesi ve OP bonesi takar
• İyice el dezenfeksiyonu (min. 30 saniye etki süresi)
• Delikli örtü ve örtü bezi ile steril örtme
• 1 – 3 ml lokal anestezik ile lokal anestezi (örneğin Scandicain %1)
• Sprotte G 24 iğne ve ön delme kanülü ile spinal kanalın ponksiyonu
• Likor geri akışının kontrolü ve likorun kan açısından kontrolü
• Varsa parestezilerin belgelenmesi
• Lokal anestezinin subaraknoid boşluğa barbotaj yapılmadan yavaş enjeksiyonu (örneğin Carbostesin %0,5 izo- veya hiperbar, Scandicain %4 hiperbar)
• Spinal iğnenin geri çekilmesi
• Steril plaster yapıştırılması
• Hastanın horizontal pozisyonda yerleştirilmesi
• Hastanın OP'ye taşınması
• Yayılımın test edilmesi
• Varsa üst vücut yüksek pozisyonunun oluşturulması
• Hastanın hipotermisinden kaçınılması
• İşlemin narkoz protokolüne belgelenmesi ile spinal anestezinin gerçekleştirilmesinden sonra vital bulguların belgelenmesi
• Hastanın OP ekibine serbest bırakılması

5. İntraoperatif monitörizasyon

• 1 kanallı EKG
• NIBP
• Pulsoksimetri
• Vigilans
• Spinal anestezinin yayılımı

6. Uyanma odasına teslim

• Hastalar uyanma odasında spinal anestezi etkisini kaybetmeye başlayana kadar izlenir (örneğin motor bloğun azalması).
• Düzenli vital bulgu kontrolü
• Postoperatif analjezi örneğin 1 g Metamizol oral
• Hastalar bulantı ve kusma olmadığı sürece servise nakilden hemen sonra yiyip içebilirler
• Motor ve duyusal blokaj tamamen geçtikten sonra ayağa kalkma
• İlk ayağa kalkma yalnızca bakım personeli eşliğinde
• Postspinal baş ağrısı oluşumuna dair uyarı
• Olası işeme bozukluklarına dair uyarı

Yazar:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Anesteziyoloji ve Operatif Yoğun Bakım Kliniği Başhekimi

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Peridural anestezi (Eş anlamlı: Epidural anestezi) sırasında analjezik etkili ilaçlar (örneğin lokal anestezikler, opioidler) durasakı çevreleyen boşluğa enjekte edilir. Visceral cerrahi müdahalelerden sonra torasik peridural anestezi, analjezik etkinin yanı sıra hastanın kardiyak (daha az miyokard iskemisi), pulmoner (daha az atelektazi, pnömoni) ve gastrointestinal (motilitenin daha hızlı iyileşmesi) fizyolojisi üzerinde olumlu etkilere sahiptir.

1. Endikasyonlar

• Kolon cerrahisi
• Pankreas rezeksiyonları
• Mide rezeksiyonları
• Neobladder ile sistektomi
• Abdominal aort cerrahisi

2. Kontrendikasyonlar

• Hastanın reddi
• Kanama bozuklukları (aşağıya bakınız)
• Hasta ile yeterli iletişim kurulamaması
• Ponksiyon yerinde enfeksiyon
• Omurga bölgesinde anatomik değişiklikler
• Belirli nörolojik hastalıklar

2.1 Peridural anestezi ve antikoagülasyon

Antikoagülasyonun türüne bağlı olarak, kanama komplikasyonlarını en aza indirmek için peridural kateter yerleştirilmeden veya çıkarılmadan önce ve sonra zaman pencerelerine uyulmalıdır. Alman Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği (DGAI) bu konuda, düzenli olarak bilimsel duruma göre güncellenen kılavuzlar yayınlamıştır. Aşağıda en önemli kurallar belirtilmiştir (Şubat 2009 itibarıyla).

UFH: fraksiyone olmayan heparin, NMH: düşük molekül ağırlıklı heparin

3. İşlem adımlarının tanımı

• Hasta teslim alınırken kimlik ve planlanan işlemin kontrolü (hasta dosyası, onam formları)
• Monitörizasyonun kurulması; EKG, RR ölçümü, pulsoksimetri
• İ.V. erişim ve infüzyon
• Anestezi protokolüne ilk ölçüm değerlerinin kaydedilmesi
• Laboratuvar parametrelerinin kontrolü, özellikle INR, pTT ve trombosit sayısı, lökosit ve CRP
• Hastanın ameliyat masasında oturur pozisyonda yerleştirilmesi
• Sırtın dezenfektan ile iyice cilt dezenfeksiyonu (tek enjeksiyon için 60 saniye etki süresi yeterlidir, silme yapılmaz, cilt nemli kalmalıdır)
• El dezenfeksiyonu (en az 30 saniye etki süresi)
• Anestezist ağız maskesi, steril önlük ve ameliyat başlığı takar
• İstenen ponksiyon seviyesinin belirlenmesi, elle hissedilen spinöz çıkıntıların sayılmasıyla yapılır, örneğin 7. servikal vertebradan başlayarak (vertebra prominens). Alt skapula uçları arasındaki bağlantı çizgisi de omurgayı 7. torasik vertebra seviyesinde keser ve yardımcı çizgi olarak kullanılabilir.
• Ponksiyon yüksekliği için genel kural, peridural kateter ucunun bloke edilecek segmentlerin ortasında olmasıdır. Aşağıdaki tablo ponksiyon yüksekliğinin seçimine ilişkin ipuçları sağlar.

• Th 1 ve 2 ile Th 10-12 spinöz çıkıntıları sagittal düzlemde yaklaşık olarak yatay seyreder. Diğer spinöz çıkıntılar Th 3-9 farklı derecelerde açılıdır ve kiremit gibi üst üste biner. Bu nedenle orta torasik bölge daha dik bir ponksiyon açısı (cilt yüzeyine yaklaşık 45 derece) gerektirir.
• Delikli örtü ve örtü bezi ile steril örtme
• Ponksiyon yerinde 1 – 3 ml % Scandicain ile lokal anestezi. İnce iğne ile anatomi sondajlanabilir ve kemik teması üzerinden Tuohy iğnesi için yön belirlenebilir
• 10 ml salin içeren enjektör takılı 17 veya 18 Gauge Tuohy iğnesinin yerleştirilmesi
• Enjektör pistonuna sürekli basınç uygulanarak iğnenin ilerletilmesi. Sol elin başparmağı ve işaret parmağı (sağ elini kullananlarda) iğnenin kanatlarını tutarken, orta, yüzük ve serçe parmaklar hastanın sırtına sağlamca dayanır. Bu, iğnenin ani ve istenmeyen derin penetrasyonuna karşı koruma için zorunludur. İğne ilerletilirken sağ elin başparmağı (sağ elini kullananlarda) piston basıncını eşit şekilde korur.
• Kanülün doku katmanları arasından yavaş ilerlemesinin ve enjektör pistonuna uygulanan basıncın kontrolü teknik olarak zordur. Torasik peridural anestezi, omurilik yaralanması riski nedeniyle deneyimsiz kişilerin eline bırakılmamalıdır.
• Parestezi ve kas seğirmelerinde iğne geri çekilir.
• Tek taraflı parestezilerde de iğne pozisyonu düzeltilir, aynı şekilde peridural venin yanlışlıkla delinmesi durumunda da.
• Lig. flavum delindiğinde enjektör pistonunun ani gevşemesi (direnç kaybı).
• Peridural aralığa salinin “tereyağı gibi yumuşak” enjeksiyonu.
• Enjektörün çıkarılması ve 20 Gauge kateterin peridural aralığa en fazla 3-4 cm ilerletilmesi; Tuohy iğnesinin açıklığı yukarı veya aşağı bakmalı, yana bakmamalıdır.
• Aspirasyon sonrası 3 – 5 ml lokal anestezik test dozu (örneğin Scandicain) verilmesi. Subaraknoid yanlış yerleşimde test dozunun olası etkisinin en az 5 dakika beklenmesi.
• Kateterin cilt üzerine sabitlenmesi. Ponksiyon yeri, sonraki günlerde değerlendirilebilmesi için steril şeffaf filmle kapatılır.
• Hasta yatırıldıktan sonra genel anesteziye başlanır.

4. Peridural anestezi için ilaçlar

İntraoperatif

Verilecek hacim için genel kural, segment başına yaklaşık 1 ml lokal anestezik verilmesidir. Genellikle 6-10 ml lokal anestezik tek enjeksiyon olarak uygulanır. İntraoperatif kullanımda ilk enjeksiyondan önce stabil dolaşım koşulları sağlanmalıdır. Yaygınlaşan peridural anestezi, özellikle genel anestezi sırasında önemli kan basıncı düşüşlerine neden olabilir. Bu durum tercihen vazokonstriktif ilaçlarla tedavi edilmeli, aşırı sıvı yüklemesiyle değil.

Postoperatif

Postoperatif analjezi en iyi şekilde, lokal anestezikleri peridural katetere sürekli veren pompa sistemiyle sağlanır. Bunun için düşük konsantrasyonlu bupivakain (örneğin %0,25) veya ropivakain (%0,1-0,2) uygundur. Motor fonksiyon etkilenmemelidir. Gerekirse lokal anestezik ile opioid (örneğin sufentanil) kombinasyonu enjektör pompası üzerinden verilebilir. Bu sayede motor blokaj oluşmadan analjezi iyileştirilebilir.

5. Uyarılar ve notlar

• Kateter 3 – 5 cm’den fazla ilerletilmez. Daha fazla ilerletme sıklıkla tek taraflı sapmaya veya kateter ucunun kaudale kıvrılmasına ve yetersiz etkiye yol açar.
• Yanlışlıkla dura perforasyonu torasik peridural anestezilerin %0,3-1,2’sinde görülür, postspinal baş ağrısı hastaların %70-80’inde ortaya çıkar.
• Enjeksiyon hızı, vücut boyu ve ağırlık lokal anestezik ihtiyacını etkilemez.
• Yerinde duran kateterler her gün ziyaret edilir ve şu bulgular kaydedilir: ağrı skoru, analjezi yayılımı, motor blokaj belirtileri, mesane fonksiyonu, ponksiyon yerinin görünümü. Lokal anestezik ile opioid kombinasyonu kullanıldığında ayrıca kaşıntı, bulantı/kusma ve sistemik opioid etkileri (örneğin solunum depresyonu, sedasyon) izlenir.
• Kateter genellikle postoperatif 4.-7. günde çıkarılır (yalnızca anestezist tarafından). Bu sırada antikoagülan uygulamasına ilişkin zaman aralıklarına (yukarıya bakınız) uyulmalıdır. Kateter, lokal anestezik etkisi geçtikten sonra çekilir, böylece epidural hematomun nörolojik belirtileri erken fark edilebilir.

Epidural hematom belirtileri:

• Sırt ve bacaklarda keskin ağrı
• Duyu kaybı
• Her iki bacakta güçsüzlük hissi veya felç

Epidural apse belirtileri (Staph. aureus):

• Şiddetli sırt ağrısı ve hassasiyet
• Ateş ve lökositoz
• İlerleyici para- veya tetraparezi

Genel olarak yerinde peridural kateter bulunan hastaların bakımında ilgili servisin hemşirelik personeliyle yakın işbirliği gereklidir. Personel uygun şekilde eğitilmeli ve peridural anestezinin aşırı veya yetersiz etkisine bağlı nörolojik komplikasyon belirtilerini tanıyabilmelidir.

Yazar:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Anesteziyoloji ve Cerrahi Yoğun Bakım Kliniği Başhekimi

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH