Perioperatif yönetim - Kasık fıtığı onarımı, transabdominal preperitoneal hernioplasti (TAPP)

Kasık fıtığı onarımı, viseral ve genel cerrahinin en sık uygulanan ameliyatını oluşturur. Erkeklerde yaşam boyu risk %27'dir (kadınlarda %3).

İnsidans yaşla birlikte artar; aile öyküsü pozitif olan hastalar belirgin şekilde daha sık etkilenir.

Risk faktörleri şunlardır:

• KOAH
• Nikotin kötüye kullanımı
• Düşük BMI
• Kollajen hastalıkları

İndirekt kasık herniler, direkt olanlara göre iki kat daha sık görülür. Femoral herniler kasık hernilerinin yalnızca %5'ini oluşturur. Sağ taraflı herniler sol taraflı olanlardan daha sıktır.

Kasık hernilerinin EHS sınıflaması

Erkeklerde hafif semptomatik veya asemptomatik, ilerlemeyen kasık hernisinde cerrahi tedavi için genel bir öneri bulunmamaktadır. Hastaların çoğu zamanla şikâyet geliştirdiğinden, ameliyat endikasyonunun ve zamanlamasının hasta ile tartışılması ve bunu yaparken sağlık durumunun ve sosyal koşulların dikkate alınması önerilir; gerektiğinde "watchful waiting" (dikkatli bekleme) bir seçenek olabilir.

Primer kasık hernisinde yaklaşım

Nüks hernide veri durumu o kadar net değildir; bu nedenle asemptomatik, ilerlemeyen hernide dahi ameliyat önerilir.

Kadınlarda femoral herniler erkeklere göre daha sık görülür. Kasık ve femoral herniler hiçbir tanı yöntemiyle güvenilir şekilde birbirinden ayırt edilemediğinden ve femoral herniler kasık hernilerine kıyasla belirgin şekilde daha sık inkarsere olduğundan, kadınlarda hernilerinin cerrahi onarım endikasyonu kısa süre içinde konulmalıdır.

Transabdominal preperitoneal patch plasti (TAPP), Alman kliniklerinde kasık fıtığında en sık uygulanan cerrahi tekniktir.

TEP ve açık Lichtenstein ameliyatının yanı sıra TAPP, tüm kılavuzlarda kasık hernisinin tercih edilen elektif tedavisi olarak önerilmektedir.

Nüks kasık hernisinde yaklaşım

? = laparoskopik fıtık cerrahisinde yeterli uzmanlık ön koşuludur

Minimal invaziv yöntemler posterior bir yaklaşıma dayanır ve daima meş bazlıdır.

Laparoskopik/endoskopik yöntemler, açık yöntemlere kıyasla daha uzun bir öğrenme eğrisine sahiptir.

Laparoendoskopik yöntemlerin avantajları şu durumlarda vardır:

• erkekte primer unilateral kasık fıtığı (daha düşük postoperatif ağrı insidansı)
• kadında kasık fıtığı (kadında Lichtenstein onarımı sonrası yüksek nüks oranları)
• bilateral kasık fıtıkları
• anterior yaklaşım sonrası nüks kasık fıtığı, ancak uygun uzmanlık varlığında posterior yöntem sonrası da mümkündür.

Belirgin ağrılılık, akut başlangıç ve bağırsak tıkanıklığı belirtileri ile irreponibl fıtıklardan ayırt edilmesi gereken inkarsere kasık fıtıklarında, laparoskopinin tanısal üstünlüğünden yararlanılmalıdır. Avantajı, inkarserasyonun redüksiyonu ve ardından organ perfüzyonunun değerlendirilmesi olanağıdır. Vakaların yaklaşık %90'ında organ perfüzyonu redüksiyondan sonra tekrar düzelir.

Kasık fıtığının onarımı, lokal enfeksiyon durumuna bağlı olarak aynı seansta veya daha sonraki bir zamanda yapılabilir.

mutlak kontrendikasyonlar

• Pnömoperitoneum için ön koşul olan genel anestezinin uygulanamaması
• Ameliyat bölgesinde enfeksiyonlar
• Yabancı materyali reddeden veya bilinen intoleransı olan hastalar.
• Pelvise yönelik radyoterapi sonrası durum
• Bağırsak nekrozu/perforasyonu, koşullara göre Lichtenstein onarımı mümkün olabilir

Göreceli kontrendikasyonlar:

• Kalıcı antikoagülasyon altındaki hastalar. Burada her olgu bireysel olarak değerlendirilmelidir.
• Dev fıtıklar ve skrotal fıtıklar bu yöntem için uygun değildir; çünkü fıtık içeriği MİC tekniğiyle güçlükle redükte edilebilir ve çok büyük fıtık defektlerinin bu teknikle onarımı belirsiz kalır. Bir diğer zorluk, fıtık kesesinin skrotumdan tümüyle diseke edilmesidir. Bu başarılamazsa, çok inatçı bir serom beklenmelidir. Fıtık kesesinin diseksiyonu sırasında endoskopik hemostaz da zorludur ve sıklıkla tekrarlayan kanamalara ve büyük hematomlara yol açar.
• Çok obez hastalar ameliyatı önemli ölçüde güçleştirebilir, hatta teknik olarak imkânsız hale getirebilir.
• Alt karında intra- ve preperitoneal girişimler sonrası durum
• Preperitoneal yama implantasyonu sonrası durum

Kasık fıtığının tanısı için tek başına klinik muayene yeterlidir. Bu muayene inspeksiyonu, hastanın ayakta ve yatar pozisyonda kasığın palpasyonunu ve inguinal kanalın dijital eksplorasyonunu içerir. Kasık bölgesinde redükte edilebilir bir kabarıklık, fıtığın kesin bir belirtisidir.

Sözde okült fıtık veya nüks durumlarında tanısal kesinlik ultrasonografi ile artırılabilir. Ultrasonografi bulguları belirsiz ise tanı, manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi ile genişletilmelidir.

Nüks fıtığın yalnızca klinik olarak doğrulanması, skar dokusu nedeniyle sıklıkla zorlaşır.

Redükte edilemeyen doku yapıları, şikayet olmasa bile ileri tanısal incelemeye alınmalıdır.

İnkarserasyon veya anamnestik anormallikler (dışkılama düzensizlikleri, miksiyon şikayetleri) durumunda tanı konsepti gerekirse genişletilmelidir: kolonoskopi, abdomen BT

• Ayakta muayene edilen hastada ilgili tarafın işaretlenmesi.
• Mümkün olduğunda antikoagülanlar ve trombosit agregasyon inhibitörleri ameliyattan önce kesilmelidir.
• Genel bir antibiyotik profilaksisi önerilemez. Yara ve ağ enfeksiyonu için özel riskler mevcutsa (immünsüpresyon, kortizon tedavisi, diabetes mellitus vb.), cilt insizyonundan ½ saat önce preoperatif olarak 2. kuşak bir sefalosporin verilir.
• Hastalar ameliyattan hemen önce mutlaka mesanelerini boşaltmalıdır. Mesane sondası yalnızca uzun bir ameliyat süresi bekleniyorsa veya mesane yaralanması riski artmışsa yerleştirilir.

Genel:

• Derin bacak/pelvik ven trombozu
• Pnömoni
• Kanama, hematom
• Yara enfeksiyonu/yara iyileşme bozukluğu
• Aşırı skar oluşumu

Özel:

• Ductus deferens'in kesilmesiyle spermatik kord yaralanması
• Testiküler damarların yaralanması sonucu testisin fonksiyon bozukluğundan testis kaybına kadar giden durumlar
• Sinir yaralanması/kronik ağrı
• Serom oluşumu
• İmplantın enfeksiyonu ve bunun sonucunda implantın yeniden çıkarılması gerekliliği.
• Nüks fıtık
• İntraoperatif olarak açık yönteme geçiş
• Femoral damarların yaralanması
• Karın organlarının yaralanması
• Sonraki girişimler
• Letalite
• Trokar fıtıkları
• Daha önce tanı konmamış kontralateral inguinal herni durumunda yaklaşım