Perioperatif yönetim - Sağ hemihepatektomi

Karaciğer cerrahisinde rezeksiyon girişimleri çok farklı hastalıklar için uygulanır. Ön planda karaciğer maligniteleri, ardından benign tümörler, bazı tümör dışı hastalıklar ve canlı vericiden karaciğer donasyonu yer alır.

Hemihepatektomi, en az dört karaciğer segmentinin rezeksiyonu olarak tanımlanan, majör rezeksiyon olarak adlandırılan bir girişimdir.

Karaciğer rezeksiyonu için sık görülen endikasyonlar

1. Maligniteler

1.1 Primer

• Hepatoselüler karsinom (HCC)
• Kolanjioselüler karsinom (CCC)
• Kistadenokarsinom

1.2 Metastazlar

1.3 Doğrudan tümör invazyonu

2. Benign hastalıklar

2.1 Karaciğer tümörleri

• Adenom (ß-katenin mutasyonlu alt tip; erkek hasta)
• Fokal noduler hiperplazi (tanısal belirsizlik veya yer kaplayıcı büyümeye bağlı komplikasyonlarda)
• Hemanjiyom (damarların (Budd-Chiari benzeri sendrom) ve safra yollarının basısında; Kasabach-Merritt sendromu)
• Kistadenom

Benign karaciğer tümörlerinin cerrahi tedavisi yüksek düzeyde eleştirel bir endikasyon değerlendirmesi gerektirir ve şu durumlardan kaynaklanır:

• Kapsamlı tanısal incelemeye rağmen süregelen tanısal belirsizlik
• Tümör boyutu, bası bulguları veya belirgin boyut artışına bağlı üst karın ağrısı, bulantı veya kolestaz gibi klinik semptomlar
• Boyutu > 5 cm olan adenomda rüptür ve kanama riski
• Karaciğer hücre adenomunda malign dönüşüm riski (ß-katenin mutasyonlu alt tip, erkek hasta)

2.2 Tümör dışı hastalıklar

• Karaciğer kistleri/polikistik karaciğer dejenerasyonu (hızlı progresyon ve basınç hissi, ağrı, dispne veya enfeksiyon gibi klinik semptomlarda)
• Paraziter karaciğer kistleri (Ekinokok)
• İntrahepatik taşlar/Caroli sendromu
• Tekrarlayan karaciğer abseleri
• Karaciğer travması

3.0 Canlı vericiden karaciğer donasyonu

Karaciğer rezeksiyonu endikasyonu belirlenirken onkolojik ve ameliyat tekniğine ilişkin yönler göz önünde bulundurulmalıdır. Bunun ön koşulu, karaciğerin fonksiyonel ve segmental anatomisi ile damarları ve bunların dallanma varyasyonları hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmaktır.

Onkolojik yönler

Karaciğer malignitelerinin cerrahi tedavisinin amacı R0 rezeksiyon, yani makroskopik ve mikroskopik olarak tam tümör rezeksiyonudur. Yalnızca semptomatik nöroendokrin karaciğer metastazlarında R2 rezeksiyon da endike olabilir; çünkü tümör kitlesinin %90'ından fazlasının debulking'i semptomların ortadan kalkmasını sağlar ("sitoredüktif cerrahi").

Fonksiyonel yönler

Karaciğer rezeksiyonu sonrası perioperatif mortalitenin en önemli nedeni karaciğer yetmezliğidir. Bu nedenle risk değerlendirmesi belirleyici bir öneme sahiptir; çünkü postoperatif karaciğer yetmezliğinde tedavi olanakları çok sınırlıdır. Postoperatif karaciğer yetmezliğinin ortaya çıkışı şunlarla ilişkilidir:

• Kalan karaciğer dokusunun boyutu ve kalitesi (siroz, steatoz, fibroz)
• Kolestaz veya kolanjit varlığı
• Cerrahi travmanın boyutu (rezeksiyon yüzeyinin büyüklüğü, kan kaybı, olası hilus oklüzyonunun süresi)
• Önceki hastalıklar (ilaç kullanımı)
• Postoperatif komplikasyonlar (safra kaçakları, enfeksiyonlar vb.)

Karaciğer önceden hasar görmemişse ve normal sentez ile ekskresyon fonksiyonuna sahipse, bir rezeksiyonda en az bırakılması gereken karaciğer parankimi için referans değer olarak fonksiyonel karaciğer hacminin yaklaşık %25-30'u kabul edilmelidir. Bunun ön koşulu ise, kalan karaciğer dokusunun kusursuz arteriyel ve portal venöz kan akımı ile engellenmemiş hepatik venöz ve biliyer drenajıdır.

Önceden hasar görmüş karaciğerde buna uygun olarak daha yüksek değerler öngörülmelidir. Sirotik bir karaciğerin fonksiyonel rezervinin değerlendirilmesi özellikle güçtür (aşağıya bakınız).

Planlanan rezeksiyonla bu değerlerin altına inilmesi olası ise, prekondisyonlama (preoperatif hipertrofi indüksiyonu) olanağı değerlendirilmelidir.

Augmentasyon teknikleri:

• PVE/PVL (portal ven embolizasyonu/ligasyonu): İpsilateral karaciğer dokusunda atrofi ve kontralateral hipertrofi sağlamak amacıyla bir portal ven dalının (daha sonra rezeke edilecek karaciğer yarısının) unilateral selektif embolizasyonu.
• "In-situ-split" konsepti/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): İki cerrahi aşamada gerçekleştirilen indüksiyon tedavisi. Bunda ilk aşamada sağ portal ven dalı, segment 4'ün eşzamanlı portal devaskülarizasyonu ile birlikte bağlanır ve karaciğer ligamentum falciforme boyunca ayrılır. Portal olarak tamamen devaskülarize edilmiş 4 ila 8. segmentler arteriyel olarak beslenerek in situ kalır. Böylece sol-lateral karaciğer lobu çok hızlı büyür ve organ fonksiyonunu tek başına üstlenebilecek yeteneğe ulaşır. İkinci cerrahi aşamada genellikle 2 hafta içinde genişletilmiş sağ hemihepatektomi yapılır.
• İki/çok aşamalı rezeksiyon. Önce daha sonra kalacak olan rezidüel karaciğerden tüm tümörlerin atipik rezeksiyonu. Bu lobun hipertrofisi sağlandıktan sonra kalan tümörler ikinci bir ameliyatta çıkarılır.

Diğer alternatifler şunlardır:

• Ablatif yöntemlerle kombinasyon (örn. RFA = radyofrekans ablasyonu)
• Neoadjuvan kemoterapi sonrası sekonder cerrahi rezeksiyon (şu anda yalnızca kolorektal metastazlarda).

Örnekte batı dünyasında en sık görülen ikinci primer karaciğer tümörü olan intrahepatik kolanjioselüler karsinom (iCCC) vakasını gösteriyoruz.

iCCC'de karaciğer rezeksiyonu endikasyonu, uzak metastaz dışlandıktan sonra teknik olarak rezektabl bir bulgu varlığında mevcuttur.

Karaciğer sirozu:

• Sirotik bir karaciğerin fonksiyonel rezervinin değerlendirilmesi güçtür. Genel fiziksel durum ve Child-Pugh skoru yanında portal hipertansiyonun şiddeti belirleyici öneme sahiptir. Yeterli ameliyat sonrası karaciğer fonksiyonu için en önemli parametreler normal değerlerde bir bilirubin ve < 10 mmHg'lık bir hepatik ven basınç gradiyentidir. Portal hipertansiyonun boyutunu gösteren belirteçler dalak boyutu, özofagus varislerinin varlığı ve trombosit sayısıdır (Dikkat: < 100.000/μl).
• Bu nedenle karaciğer sirozunda rezeksiyon boyutu sınırlıdır (kama eksizyonları, mono- veya bisegmentektomiler). Yalnızca portal hipertansiyonu olmayan Child-A evresinde bireysel olarak bir hemihepatektomi de mümkün olabilir. Child-C sirozu, karaciğer rezeksiyonu için bir kontrendikasyon oluşturur.
• Portal hipertansiyonda, karaciğer hilusunda komplikasyon açısından riskli ve tehlikeli preparasyon nedeniyle belirgin şekilde artmış bir risk mevcuttur.
• Onkolojik açıdan, belirli sınırlar dahilinde (örneğin Milano kriterleri), karaciğer transplantasyonu sirotik karaciğerdeki HCC için tercih edilen tedavi olarak kabul edilir; çünkü yalnızca HCC değil aynı zamanda altta yatan karaciğer hastalığı da tedavi edilmiş olur. %70'e ve daha yükseğe varan 5 yıllık sağkalım oranları mevcuttur. Temel olarak, transplantasyondan önce makrovasküler invazyon, lenf nodu ve uzak metastazların dışlanmış olması gerekir.
• Bununla birlikte, Almanya'daki organ kıtlığı ve karaciğer cerrahisindeki iyileşmiş ameliyat sonuçları göz önüne alındığında, yeterli karaciğer fonksiyonu bulunan sirotik karaciğerde de parsiyel karaciğer rezeksiyonu meşru bir alternatif olarak kabul edilir.

Altta yatan hastalıklara bağlı olarak hastanın genel inoperabilitesi. Belirgin kalp yetmezliği, kısıtlı böbrek ve/veya akciğer fonksiyonu, majör karaciğer rezeksiyonları için kontrendikasyon olarak kabul edilir.

Sol karaciğer lobunun da diffüz tutulumu

Diyaframa veya ligamentum hepatoduodenale infiltrasyonu

Vena kavaya veya hepatik ven konfluensine infiltrasyon

Ek uzak metastazlar (rezektabl akciğer metastazları hariç)

Kontrol altına alınmamış primer tümör

Karaciğer sirozunda küçük tümör yükü olan HCC'lerde karaciğer transplantasyonu tercih edilen yöntem olarak kabul edilir, ancak organ bulunamaması nedeniyle bu durum görecelidir.

Yetersiz rezidü fonksiyonla birlikte karaciğer fonksiyon bozukluğu, Child-B/C sirozu

Yeterli rezidü karaciğer hacminin olmaması (< %30)

• Karaciğer rezeksiyonu sonrası perioperatif mortalitenin en önemli nedeni karaciğer yetmezliğidir. Bu nedenle risk değerlendirmesi belirleyici bir öneme sahiptir, çünkü postoperatif karaciğer yetmezliğinde tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır.
• Klatskin tümörlerinde, karaciğer kolestaz nedeniyle önceden hasar görmüş olduğundan %40'lık bir rezidü karaciğer hacmi hedeflenmelidir.
• Bırakılacak tarafta hipertrofi kondisyonlamasının değerlendirilmesi. Yönteme bağlı olarak uygun hipertrofi 12 gün ile 5 hafta arasında beklenebilir, ancak kolestatik veya sirotik bir karaciğerde belirgin şekilde daha uzun sürebilir.

Karaciğer kitlelerinde, görüntüleme tanısı ile maligniteyi erken saptamak ve biyopsi yoluyla histolojik doğrulama, küratif tedavinin ön koşuludur.

İlk değerlendirme anamnez ile elde edilir: ağrı, B semptomları, geçirilmiş malign hastalıklar, seyahat anamnezi, oral kontraseptifler, alkol bağımlılığı, madde bağımlılığı, viral hepatit, metabolik sendrom, karaciğer sirozu. Malignite için risk faktörleri karaciğer sirozu, kronik hepatit B veya hepatit C virüs enfeksiyonu ve tümör anamnezidir.

Klinik muayene ve

Laboratuvar tetkikleri:

Karaciğer fonksiyonunun önemli parametreleri pıhtılaşma, kolinesteraz (CHE) ve kolestaz parametreleridir. Metabolik kapasite ayrıca karaciğer fonksiyon ölçümleriyle değerlendirilebilir: indosiyanin yeşili (ICG) atılım testi; 13C-metasetin nefes testi, LiMAx (Liver Maximum Capacity Test) olarak adlandırılan test; segmental bir karaciğer fonksiyon testi olarak hepatobiliyer sintigrafi (HBS) yer alır.

Tümör belirteçleri: alfa-fetoprotein; CA 19-9 (Carbohydrate-Antigen 19-9); CEA

Karaciğer abseleri: ateş, pozitif kan kültürleri, seyahat anamnezi

Paraziter hastalıklar örneğin ekinokokkoz → seroloji

Sonografi: Transabdominal sonografi, birincil görüntüleme tanısının (=tarama) temelini oluşturur. Fokal karaciğer lezyonlarının nativ B-mod sonografi ve renkli kodlu dupleks sonografi ile değerlendirilmesi, vakaların %60'ına varan bir kısmında güvenilir bir sınıflandırma sağlar (örneğin kistler, tipik hemanjiyomlar, fokal yağ dağılım bozuklukları).

İntraoperatif ultrason muayenesi her karaciğer rezeksiyonunun standardıdır. Çoğu zaman ek odaklar ya da vasküler mimarinin ve özellikle dokudaki kontrast madde dinamiğinin değerlendirilmesi yoluyla lezyonların ayırıcı tanı açısından sınıflandırılması sıklıkla mümkün olur.

Bir karaciğer kitlesinin daha ileri değerlendirilmesi için, karaciğerin farklı perfüzyon fazlarında kontrast madde davranışının değerlendirildiği dinamik bir inceleme gereklidir.

CEUS (contrast-enhanced ultrasound): Damar mimarisinin ve özellikle dokudaki kontrast madde dinamiğinin değerlendirilmesi sayesinde lezyonların ayırıcı tanısal sınıflandırması çoğu zaman mümkündür. Kontrastlı ultrason, benign karaciğer değişikliklerinin tanısında altın standardı oluşturur. Kontrast destekli ultrasonda karaciğer perfüzyonunun "gerçek zamanlı" gösterimi sağlanır. Bir karaciğer kitlesinin kontrast madde davranışı arteriyel, portal venöz ve geç venöz fazda gözlemlenebilir. Farklı antiteler burada karakteristik paternler gösterir. Avantajı, böbrek ve karaciğer fonksiyonundan bağımsız olması; dezavantajı ise inceleyiciye bağımlılık ve objektif karşılaştırılabilirlik eksikliğidir.

3(4)-fazlı i.v. kontrast madde CT (nativ, arteriyel, portal venöz, venöz)

• Ameliyat planlaması ve rezektabilitenin değerlendirilmesi için standart yöntem, ince kesit kalınlığında çok fazlı kontrast madde (KM) destekli hızlı spiral bilgisayarlı tomografidir.
• Böylece arteriyel, portal venöz ve venöz yapıların yüksek çözünürlüklü gösterimi elde edilir. Çoğu karaciğer lezyonu bu şekilde yüksek duyarlılık ve özgüllük ile sınıflandırılabilir.
• CT'nin avantajları geniş erişilebilirlik ve kısa inceleme süresidir. Dezavantajları ise radyasyon maruziyeti, tiroid hastalıklarında veya renal fonksiyon kısıtlılıklarında oluşan durumlardır.
• Uygun değerlendirme yazılımı ile tümör hacmi, toplam karaciğer hacmi ve rezeksiyon sonrası kalan karaciğer hacmi tahmin edilebilir.
• Karaciğer fonksiyonu açısından CT yalnızca dolaylı ipuçları verir: büyümüş dalak, rekanalize umbilikal ven, belirgin lobus caudatus, dilate kolanjiler.
• Mevcut steatoz durumunda karaciğer odakları hakkındaki bilgi verme değeri kısıtlıdır.
• Dezavantajı, safra yolu sisteminin yetersiz gösterimidir.

MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme)

• Karaciğere özgü, ağırlıklı olarak biliyer yoldan atılan kontrast maddelerin (Gd-EOB = safra yolundan atılan kontrast madde) kullanımı
• MRG'nin avantajı, benign ve malign karaciğer tümörlerinin iyi ayırt edilebilmesidir
• Sirozdaki lezyonların saptama doğruluğu ve karakterizasyonu da geleneksel kontrast maddelere kıyasla artmış görünmektedir.
• İmplantlar, klostrofobi veya böbrek fonksiyon kısıtlılıklarında sınırlamalar ortaya çıkar.
• 3 boyutlu sekans olanağı ile, KM-CT'de olduğu gibi karaciğer damarlarının anatomik gösterimi sayesinde karaciğerin tam volumetrisi ve sanal rezeksiyon planlaması yapılabilir.
• MRCP (manyetik rezonans kolanjiyopankreatikografi), safra yolu sisteminin non-invaziv gösterimi için ideal araçtır.
• iCCC'de, intra- ve ekstrahepatik safra yollarının gösterimiyle karaciğere özgü bir kontrast madde temelinde kolanjiyografi ile MRG (MRG/MRCP) altın standardı oluşturur.

PET-CT (Bilgisayarlı Tomografi ile kombine Pozitron Emisyon Tomografisi)

• Radyofarmasötik olarak F18-flor-dezoksi-D-glukoz (FDG) ile birlikte BT ile kombine pozitron emisyon tomografisi (PET), özellikle kolorektal karsinomda olmak üzere çoğu hepatik metastazın saptanmasına uygundur.
• MRG ile karşılaştırıldığında tekil lezyon saptamadaki zayıflığı nedeniyle, hem intrahepatik hem de ekstrahepatik primer tümörlerde kapsamlı çevre tanısı gerektiğinde, yani somut ameliyat planlamasından önce, tüm vücut evrelemesinde bir yere sahiptir.
• Okült uzak metastazın ortaya çıkarılması.

Özet:

Tümör yükünün kesin yaygınlığının doğru preoperatif görüntüleme ile ortaya konması, küratif bir tedavi konsepti için belirleyicidir.

Görüntüleme yöntemlerine aşağıdaki gereklilikler getirilmelidir:

• Rezeke edilecek tüm tümörlerin net biçimde görüntülenmesi
• Bunların vasküler ve biliyer yapılarla ilişkisi
• Damar beslenmesinin anatomik varyantlarının saptanması. En sık görülenler, A. mesenterica superior'dan çıkan (asıl veya aksesuar) sağ hepatik arter ile A. gastrica sinistra'dan çıkan (asıl veya aksesuar) sol hepatik arterdir.
• Olası benign karaciğer lezyonlarından ayrımın yapılması
• Tümör, total karaciğer ve rezidüel karaciğer hacminin belirlenmesi
• Total ve rezidüel karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesi: Karaciğer rezeksiyonu sonrası postoperatif karaciğer fonksiyonu, BT veya MRG ile volümetri (cerrahi planlama yazılımı) ve örneğin LiMAx ile karaciğer fonksiyon ölçümü temelinde preoperatif olarak öngörülebilir.

Rezeksiyon öncesi endoskopik drenaj:

• Preoperatif safra drenajı; akut kolanjit, kolestaz, hiperbilirubinemiye bağlı malnütrisyon durumlarında ve portal ven embolizasyonu veya neoadjuvan kemoterapi öncesinde daima gereklidir.
• Safra yolu sistemine kontrast madde uygulamalı her girişim, kolanjit ve perioperatif enfeksiyon riski taşıyan bakteriyel kontaminasyona yol açtığından, prensip olarak stentlerden kaçınılmalıdır. Ancak kolestaz altında, artmış morbidite ve mortaliteden sorumlu olan karaciğer disfonksiyonu artar. Bu nedenle stentler çoğu zaman kaçınılmazdır.
• Drenaj gerekliyse, öncelikle rezidüel karaciğerin safra yolları dekomprese edilmelidir.
• Endoskopik drenaj, perkütan transhepatik drenaja tercih edilmelidir; çünkü ponksiyon, bakteriyemi, tümör hücresi yayılımı ve rezeksiyon sonrası kalan karaciğer bölümünün travması riskini artırır.
• Stent yerleştirilmeden önce rezektabiliteyi netleştirmeye yönelik gerekli görüntüleme tamamlanmış olmalıdır. Yerleşik bir stent, rezektabilitenin intraoperatif değerlendirilmesini de zorlaştırır.

Artmış kardiyopulmoner risk durumunda, operabilitenin ileri tanısal incelemelerle netleştirilmesi (efor EKG'si, kardiyak eko, koroner anjiyografi, akciğer fonksiyon testi)

Gerektiğinde malnütrisyon durumunda hedefe yönelik beslenme müdahalesi

Riskli hastalarda yeterli yoğun bakım kapasitesi

Kan grubu tayini ve yeterli transfüzyon rezervi (4-6 ES, gerektiğinde TDP veya trombosit süspansiyonu)!

Bir gün önce hafif bir laksatif veya lavman önerilir.

Ameliyat öncesi antibiyotik uygulaması single-shot olarak (cilt insizyonundan ½ saat önce 2. kuşak sefalosporin)

Hastanın aydınlatılması için standart aydınlatma formları kullanılmalıdır. Bunlarda ayrıca bulgunun işaretlenebileceği uygun anatomik çizimler de bulunur. Alternatifler ve ek tedavi olanakları hakkında bilgi verilmeli, özellikle girişimsel önlemler veya primer girişimin genişletilmesi her zaman tartışılmalıdır.

Planlanan her karaciğer rezeksiyonundan önce kolesistektomi konusunda da bilgi verilmelidir.

Genel Riskler

• Kanama
• Sekonder kanama
• Hematom
• İlgili transfüzyon riskleriyle birlikte transfüzyon gerekliliği
• Tromboembolizm
• Yara enfeksiyonu
• Apse
• Komşu organların/yapıların yaralanması (mide, özofagus, dalak, diyafram)
• Platzbauch (fasya ayrışması)
• İnsizyonel herni
• Sekonder girişim
• Mortalite

Özel Riskler

• Karaciğer parenkim nekrozu
• Safra fistülü
• Biliom
• Hemobili
• Biliyer peritonit
• Safra yolu stenozu
• Plevral efüzyon
• Hava embolisi (hepatik venlerin istem dışı veya fark edilmeden açılması nedeniyle)
• Portal ven trombozu
• Hepatik arter trombozu
• Kronik karaciğer yetmezliği
• Karaciğer yetmezliği ile birlikte hepatik koma
• Tümör nüksü