Stomalar, ister acil durumda ister elektif girişimlerde olsun, abdominal operasyonlar sırasında sıklıkla oluşturulur.
Stoma oluşturulmasının endikasyonu ve türü, altta yatan hastalığa ve genel duruma bağlıdır.
- Neoplastik hastalıklar → neoadjuvan tedavi veya inoperabilite durumunda ileusun önlenmesi
- Riskli anastomozların korunması için (protektif ileostomi) veya radikal onkolojik bağırsak rezeksiyonlarından sonra sfinkterlerin çıkarılması nedeniyle
- Anastomoz yetmezliği
- Abdominal travma sonrası, intestinal iskemi, ileus veya bağırsak perforasyonu gibi acil durumlar
- Örneğin geniş proktolojik girişimlerden (fistül cerrahisi) önce protektif amaçlı oluşturma
- Kronik inflamatuvar bağırsak hastalıkları
- Fonksiyonel hastalıklar, örneğin yüksek dereceli gaita inkontinansı, boşaltım bozukluğu
- Konjenital, intestinal anomaliler (malformasyonlar)
Gösterilen örnekte, açık rektum karsinomu operasyonu kapsamında yapılan bir ileostomi oluşturulması söz konusudur.
Stoma türleri:
Temel olarak geçici ve kalıcı stomalar arasında ayrım yapılır. Stoma tipinin seçimi, temel hastalığa, planlanan rekonstrüksiyona ve distal gaita pasajının tam veya kısmen devre dışı bırakılması gerekliliğine göre yapılır.
1. Uç (terminal) stomalar
Uç stomalarda, bir bağırsak ucu tek bir stoma olarak dışarı çıkarılır.
Türleri:
- Uç ileostomi
- Uç kolostomi
- Hartmann stoması (distal bağırsak segmentinin veya rektum güdüğünün kör kapatılması durumunda uç kolostomi)
- Komplet prokto-/kolektomi kapsamında uç stomalar
Hartmann durumu mevcut olduğunda bağırsak devamlılığının yeniden sağlanması, kural olarak yeni bir intraabdominal operasyon gerektirir (Hartmann-II operasyonu).
2. Ayrı ayrı dışarı çıkarılan rezeksiyon stomaları (diskontinüite stomaları)
Bağırsak rezeksiyonundan sonra, hem getiren hem de götüren bağırsak segmenti dışarı çıkarılır.
Türleri:
a) Split stoma
Her iki bağırsak ucu birbirinden mekânsal olarak ayrılmış şekilde iki uç stoma olarak dışarı ağızlaştırılır. Bu yolla distal gaita pasajının tamamen devre dışı bırakılması sağlanır.
b) Çift ağızlı rezeksiyon stoması (Mikulicz veya double-barrel stoma)
Her iki bağırsak ucu rezeksiyon sonrası arka duvarlarından birbirine dikilir ve ortak bir stoma ağzından birlikte dışarı ağızlaştırılır. Bağırsak devamlılığı kesintiye uğramış kalır, ancak geri yerleştirme çoğunlukla Hartmann durumundan sonrakine göre daha kolaydır.
c) Modifiye split stoma
Çift ağızlı rezeksiyon stomasının, eferan (boşaltıcı) bacağın cilt seviyesinde kör olarak kapatıldığı bir varyantıdır. Böylece distal gaita pasajının tamamen devre dışı bırakılması sağlanırken, geri yerleştirme genellikle yeniden laparotomi veya laparoskopi olmaksızın mümkün kalır.
3. İlmek stomaları (Loop stomalar)
Bir bağırsak ilmeği, bağırsak tamamen kesilmeden dışarı ağızlaştırılır ve açılır. Bağırsak devamlılığı korunur.
Biçimleri:
- Loop ileostomi
- Loop kolostomi
Loop stomalar, ağırlıklı olarak distal bir anastomozun korunması amacıyla geçici koruyucu gaita saptırması için kullanılır.
Notlar:
- Uç stoma genellikle, en azından uzun vadede geri yerleştirme planlanmadığında veya mümkün olmadığında oluşturulur.
- Stoma yalnızca geçici olarak oluşturulacaksa, çoğunlukla çift ağızlı bir loop stoma oluşturulur. İnce bağırsak stoması kural olarak terminal ileumda veya bu mümkün değilse en aborale yerleşimli ince bağırsak segmentinde oluşturulur.
- En uygun olanı, alt karında linea arcuata'nın üzerinde transrektal olarak oluşturulmasıdır. Burada mevcut olan daha iyi kas ve fasya desteği sayesinde parastomal herni veya prolapsın önlenmesi hedeflenir.
- Anatomik yakınlık nedeniyle transversostomi için üst karında, ileo- ve sigmoidostomi için ise alt karında oluşturulması uygundur.
- Kolorektal karsinomda koruyucu stoma özel durumu:
TME ile yapılan alçak anterior rektum rezeksiyonunda kural olarak koruyucu bir stoma endikedir; burada ileostomi kolostomiye kıyasla eğilimsel olarak tercih edilir. Bir ileostomi daha kolay ve daha az komplikasyonla geri yerleştirilebilir. Parastomal herniler ve stoma prolapsları daha seyrek görülür. Bununla birlikte, kolostomide sıvı kaybı sendromu belirgin şekilde daha nadir görülür; ayrıca geri yerleştirme sonrası obstrüksiyon sorunu da daha nadirdir.