Kolon Kanserinin Cerrahi Tedavisi
Son 30 yılda kolon kanserinin tedavisindeki ilerleme; tedavinin giderek bireyselleştirilmesine, cerrahi-onkolojik prensiplerin tutarlı biçimde uygulanmasına, metastatik evrede daha agresif tedavi rejimlerine ve minimal invaziv cerrahi tekniklerin kullanımına dayanmaktadır. Multimodal tümör tedavisindeki standardize edilmiş tedavi konseptleri, diğer etkilerin yanı sıra, metastatik olmayan UICC evre II ve III kolon kanserinde ortalama beş yıllık sağkalım oranının %65'ten %85'in üzerine yükselmesine ve lokorejyonel nüks oranının ortalama %13'ün üzerinden %2'nin altına düşmesine yol açmıştır. [10]. Metastatik evrede, hastaların %20'sinde artık %40'ın üzerinde beş yıllık sağkalım oranlarına ulaşılmaktadır [19].
Cerrahi-Onkolojik Prensipler
Prognoz açısından belirleyici öneme sahip olan, tümör taşıyan kolon segmentinin sistematik lokorejyonel lenfadenektomi ile en-bloc rezeksiyonudur. Potansiyel olarak metastatik tutulum gösteren lenf düğümlerinin yüksek oranda çıkarıldığı sistematik lenfadenektomi, lenf düğümü durumunun standardize edilmiş sınıflandırılmasının, bundan doğan tedavi önerisinin ve hastanın prognozunun temelini oluşturur.
Kolon kanserinin lenfojen metastazı, nodal pozitif hastaların %70'inde tutulmuş olan parakolik lenf düğümleri üzerinden merkeze doğru, ayrıca intermedian lenf düğümleri üzerinden ana arter boyunca uzanan lenf düğümlerine doğru gerçekleşir. Tümörün yanlarına doğru longitudinal drenaj, parakolik lenf düğümleri üzerinden en fazla 10 cm'lik yanal yayılım şeklinde olur [25, 26]. Rezeksiyonun kapsamı böylece radiküler olarak kesilen ana arterlerin beslenme bölgesine göre belirlenir ve ayrıca tümörün her iki tarafında en az 10 cm olmalıdır. Son lenf düğümü istasyonu olarak, ana lenf düğümleri ilgili ana damarların büyük damarlardan çıkış yerinde merkezî olarak yer alır.
Sistematik lenfadenektomi ile en-bloc rezeksiyonun giderek artan standardizasyonu sayesinde, son 20 yılda yerleşmiş kemoterapi zemininde de küratif durumda genel prognozda bir iyileşme sağlanmıştır [16]. Retrospektif çalışmalar, incelenen lenf düğümü sayısı ile evreden bağımsız prognoz arasında bir ilişki gösterebilmiştir [8, 13].
Sentinel lenf düğümü konsepti, çalışmalar dışında kolon cerrahisinde bir evreleme aracı olarak yerleşmemiştir [3, 4]. Çalışma verileri tutarsız olsa da, güncel S3 kılavuzu "Kolorektal Karsinom", bir kalite kriteri olarak en az 12 lenf düğümünün çıkarılmasını ve histolojik olarak işlenmesini önermektedir [21].
Sistematik lenfadenektomiye ek olarak, Complete Mesocolic Excision (CME) konsepti de rezeksiyonun radikalitesini ve kalitesini artırarak lokal nüks sayısının maksimum düzeyde azaltılmasını amaçlar. Teknik, 2009 yılında Hohenberger et al. tarafından yayımlanmış olup üç temele dayanmaktadır [16, 24]:
- Embriyonik tabakalar boyunca yapılan preparasyon; böylece rezeksiyon bölgesinin iki mezokolik fasya yaprağı korunur ve olası tümör hücresi yayılımı önlenmeye çalışılır.
- İlgili ana damarların kesinlikle çıkış yerine yakın olarak kesilmesi, maksimum lenf nodu elde edilmesini ve santrale doğru maksimum lokal radikaliteyi sağlar.
- Rezeksiyon materyalinin yeterli uzunlukta olması, maksimum parakolik lenfadenektomiyi güvence altına alır.
Danimarka, İsveç ve Almanya'dan elde edilen veriler, CME tekniğinin UICC evre I – III kolon karsinomlu hastalarda geleneksel kolon rezeksiyonuna kıyasla daha iyi hastalıksız sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermektedir [5, 6, 18].
Minimal İnvaziv Cerrahi
Mono- ve multisentrik RCT'ler (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail), kolon karsinomu cerrahisinde laparoskopik ve açık teknikler arasında, cerrahın yeterli deneyime sahip olması durumunda, cerrahi-onkolojik kalite göstergeleri (R-durumu, lenf nodu sayısı) ve uzun dönem sonuçları (tümör nüksü, sağkalım) açısından fark bulmamıştır [7, 11, 14]. Minimal invaziv cerrahinin bir avantajı olarak, kısa dönem seyirde toplam morbidite ve mortalite değişmeden nispeten düşük perioperatif morbidite gösterilmiştir [23]. Güncel S3 kılavuzu "Kolorektal Karsinom"a göre, kolon karsinomunun laparoskopik rezeksiyonu bu nedenle cerrahın yeterli deneyime sahip olması durumunda uygun vakalarda gerçekleştirilebilir [21]. Kolon karsinomunda NOTES uygulaması için şu anda herhangi bir veri temeli bulunmamaktadır.
Multimodal Tümör Tedavisi
Çok sayıda çalışma, metastaz yapmamış kolon karsinomunda medikal tümör tedavisinin önemini kanıtlamaktadır. UICC evre III'te uygulanan adjuvan kemoterapi, yaklaşık %20'lik bir genel sağkalım ile anlamlı bir prognoz iyileşmesiyle ilişkilidir [22]. Evre II'de, risk faktörleri bulunan hastalar (T4 tümör, tümör perforasyonu, acil girişimler, incelenen/çıkarılan lenf nodu sayısı < 12), aynı evrede risk faktörü olmayan hastalara göre belirgin şekilde daha kötü bir prognoza sahiptir ve bu nedenle adjuvan kemoterapi almalıdır [21]. Lokal ileri kolon karsinomlarının tedavisinde neoadjuvan kemoterapinin rolü son yıllarda araştırılmıştır. İngiltere'den yapılan randomize bir çalışma, lokal ileri kolon karsinomlarında kombine neoadjuvan/adjuvan kemoterapinin (okzaliplatin, folinik asit ve 5-FU) yalnızca adjuvan kemoterapiye kıyasla daha düşük bir R1 rezeksiyon oranı ve anlamlı bir downstaging ile sonuçlandığını göstermiştir. Devam eden neoadjuvan kemoterapi sırasında tümör progresyonu gözlenmemiştir [2, 12]. Çalışmalar, bilgisayarlı tomografinin lokal ileri kolon karsinomlarını T kategorisi açısından tanımlamaya ve böylece neoadjuvan kemoterapi için seçmeye veya kemoterapiye yanıtı ameliyat öncesinde değerlendirmeye uygun olduğunu göstermiştir [1, 20]. Ancak onkolojik uzun dönem sonuçları henüz beklenmektedir.
Karaciğer ve akciğer metastazları
Metastatik durumda beş yıllık sağkalım oranı %10'un altındadır. Medikal tümör tedavisi (ikili tedavi ve antikorların kombinasyonu) ile metastaz rezeksiyonuna yönelik daha agresif endikasyon konulması sayesinde, metastatik hastaların yaklaşık %20'sinde prognoz, %50'ye varan beş yıllık sağkalım oranıyla önemli ölçüde iyileşmektedir [15]. Çeşitli kemoterapi protokollerinin uygulanmasıyla %60'a varan yanıt oranları ve %15'e varan bir R0 rezeksiyon oranı elde edilmektedir [9].
Peritoneal karsinomatozis
Bir kolon karsinomunda halihazırda peritoneal karsinomatozis mevcutsa, sitoredüktif cerrahi ve ardından hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) endikasyonu değerlendirilebilir. Bu kombinasyon tedavisinin kullanımıyla, medyan sağkalımın 12,6 aydan 22,3 aya uzaması şeklinde anlamlı bir sağkalım avantajı gösterilebilmiştir [27]. Peritoneal karsinomatozisin yaygınlığını belirlemek için Peritoneal Cancer Index (PCI) kullanılır. Ek ekstraabdominal metastazı olmayan hastalarda PCI değeri 20'nin altındaysa — R0 rezeksiyon mümkün olduğu sürece — özelleşmiş merkezlerde HIPEC ile cerrahi sitoredüksiyon uygulanabilir [21].
Perioperatif konsept
Gastrointestinal cerrahide multimodal postoperatif rehabilitasyona yönelik ERAS konsepti ("enhanced recovery after surgery"), bu ülkede çoğu klinikte kısmen modifiye edilmiş biçimde uygulanmaktadır. Konseptin amacı, cerrahi girişimin tetiklediği halsizlik, bağırsak atonisi ve insülin direnci gibi patofizyolojik değişiklikleri hızla kontrol altına almaktır. Konsept, diğerlerinin yanı sıra gastrik sondaların ve intraabdominal drenlerin erken çıkarılmasını, erken oral beslenmeye başlanmasını, bağırsak motilitesinin uyarılmasını, yeterli analjeziyi (epi-/peridural) ve erken mobilizasyonu içerir. Çok sayıda çalışmayla, ERAS konsepti yardımıyla yatış süresinde belirgin bir kısalmanın anlamlı olarak daha düşük bir komplikasyon oranıyla elde edilebildiği kanıtlanmıştır [17].