Kanıtlar - Rektum rezeksiyonu açık, total mezorektal eksizyon (TME) ile birlikte derin anterior

Kolon ve rektum karsinomunun tanımı

Uluslararası dokümantasyon sistemine göre, rijit rektoskopla ölçüldüğünde aboral kenarı anokütan çizgiye 16 cm veya daha az uzaklıkta olan tümörler rektum karsinomu olarak kabul edilir [1, 2]. Ayrım şu şekilde yapılır:

• alt üçte bir (0–6 cm),
• orta üçte bir (6–12 cm) ve
• üst üçte bir (12–16 cm) [3].

ABD'de ise linea anocutanea'ya 12 cm ve daha az uzaklıkta olan tümörler rektum karsinomu olarak adlandırılır; 12 cm sınırının üzerindekiler kolon karsinomları arasında sayılır [4].

Kolorektal karsinomların kısaltılmış TNM sınıflaması [5]

Disiplinlerarası tümör konseyi

Kompleks tedavi nedeniyle, ortak bir tedavi konsepti oluşturmak amacıyla mümkün olduğunca tüm kolorektal karsinomlar tedaviden önce (örn. ameliyat, kemoterapi) disiplinlerarası bir tümör konseyinde sunulmalıdır. Büyük Britanya'dan bir çalışmada bu sayede hastaların sağkalımı anlamlı şekilde artırılabilmiştir [6].

Tedavi öncesi konsey özellikle şu durumlarda önerilir:

• her rektum karsinomunda
• evre IV'teki her kolon karsinomunda
• uzak metastazlarda
• lokal nükslerde
• her lokal ablatif işlemden önce

Rektum karsinomunda böylece örneğin neoadjuvan radyokemoterapi uygulanıp uygulanmayacağı netleştirilebilir. Ayrıca bir çalışmada, tedavi öncesi vaka tartışmaları sayesinde ameliyat preparatındaki tutulmuş sirkumferansiyel kenar oranı belirgin şekilde azaltılabilmiştir [7]. Uzak metastazlar zaten mevcutsa, palyatif/ablatif bir konseptin mi uygulanacağı yoksa uzak metastazların (örn. karaciğer metastazları) tek aşamalı mı yoksa iki aşamalı mı rezeke edileceği netleştirilebilir. Primer olarak kemoterapi başlatılan uzak metastazlı hastalar, metastazların sekonder rezektabilitesinin mümkün olup olmadığını netleştirmek için tekrar sunulmalıdır. Hastaların tümör konseylerinde tekrarlı olarak sunulması sayesinde metastaz cerrahisi oranı artmıştır [8].

Ameliyat öncesi yayılım tanısı

Rektum karsinomunun evrelemesi şunları içerir:

• tam kolonoskopi, gerektiğinde ikincil tümörlerde biyopsi
• abdominal sonografi
• akciğer grafisi
• rijit rektoskopi, gerektiğinde biyopsi ve yükseklik bilgisi ile
• Tümörün mezorektal fasyaya olan mesafesinin belirtildiği pelvis MRG
• MRG'ye alternatif olarak rektal endosonografi

Rektal-dijital muayene de zorunludur (sfinkter fonksiyonunun değerlendirilmesi, alt yerleşimli rektum karsinomlarında sfinkter korunmasının öngörülmesi).

Kolorektal karsinomların %5'inde ikincil tümörler beklenmektedir. Bu nedenle ameliyat öncesinde tam kolonoskopi yapılmalıdır [9, 10, 11]. Stenozan bir tümör nedeniyle bu mümkün değilse, ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri (BT- veya MR-kolonografi) göz önünde bulundurulmalıdır [12]. Görüntüleme tanısından bağımsız olarak, bu olgularda rezeksiyondan 3 - 6 ay sonra bir kolonoskopi yapılmalıdır.

Rektum karsinomunun ilk tanısı sırasında uzak metastaz sıklığı %18'dir. Uzak metastazlar olguların %14'ünde karaciğerde, %4'ünde akciğer metastazı, %3'ünde peritoneal metastaz, %2'sinde bölgesel olmayan lenf düğümlerinde bulunur. Karaciğer metastazlarının aydınlatılması için temel tanı olarak abdominal ultrasonografi ve abdominal BT yapılır [13, 14].

İlk tanı sırasında tüm kolorektal karsinomların yaklaşık %30'unda tümör belirteci CEA yüksektir ve bu nedenle ameliyat öncesinde ölçülmelidir. Tümör takibinde CEA, belirteç eksprese eden tümörlerde nüksün güvenilir bir göstergesidir ve ayrıca karaciğer metastazı durumunda bağımsız bir prognostik faktördür. Kanıtlanmış bir peritoneal karsinomatozisin ileri tedavisinde takip parametresi olarak CA 125'in önemi şu an için belirsizdir [15, 16, 17].

Rektum Karsinomunda Lokal Evrelemenin Önemi

Rektum karsinomunda lokal evreleme, ileri tedavi planlamasında belirleyici bir öneme sahiptir:

T3 karsinomlar için veriler, mezorektum infiltrasyonunun derecesinin (özellikle mezorektal fasyaya olan mesafenin) önemli bir prognostik anlam taşıdığını göstermektedir [18]. Total mezorektal eksizyonda (TME) bu düzlem, sirkumferansiyel rezeksiyon sınırını (CRM) oluşturur. Karsinom fasyaya 1 mm'ye kadar yaklaşmışsa veya bu fasyayı zaten infiltre etmişse (CRM+), lokal nüks riski belirgin şekilde artmıştır [18]. Bir diğer prognostik faktör lenf düğümü tutulumudur [19].

2004 yılında yapılan, endosonografi, MRG ve BT ile ilgili 2002 yılına kadarki verilerin analiz edildiği bir meta-analizde, sonografi T1 karsinomlarda en yüksek doğruluğu göstermiştir [20]; bu, daha güncel bir meta-analizde de doğrulanmıştır [21]. Endosonografiye bir alternatif, endorektal koil ile MRG'dir (daha maliyetli, hastalar için rahatsız edici, neredeyse hiç mevcut değil). MRG ve BT ile karşılaştırıldığında, endosonografi T2 ve T3 karsinomların ayırt edilmesinde yine daha yüksek bir duyarlılık göstermiştir [20]; buna karşılık T4 karsinomlarda farklı görüntüleme yöntemleri arasında belirgin bir fark yoktur. Mezorektal fasyanın ve tümörle olan ilişkisinin gösterilmesinde en yüksek duyarlılığı MRG gösterir [22]. Fasyanın değerlendirilmesinde spiral BT alternatif olarak düşünülebilir [23]; endosonografide fasya görüntülenemez.

Rektum karsinomunun radikal cerrahi tedavisi

Rektum karsinomunun küratif, radikal rezeksiyonu genellikle primer tümörün sağlam dokuda rezeksiyonunu ve mezorektumun, dolayısıyla bölgesel lenfatik drenaj alanının parsiyel veya total olarak çıkarılmasını kapsar [24]. Yalnızca titizlikle seçilmiş olgularda lokal önlemlerle (tam kat eksizyon) küratif rezeksiyon mümkündür.

Onkolojik cerrahinin kriterlerine uyulduğu takdirde, tümör lokalizasyonuna, linea dentata ve levator ayağı ile olan ilişkiye, derinlik infiltrasyonuna ve sfinkter fonksiyonuna bağlı olarak aşağıdaki ameliyat yöntemleri eşdeğer kabul edilmelidir:

• aşağı anterior rektum rezeksiyonu
• abdomino-perineal rektum ekstirpasyonu
• intersfinkterik rektum rezeksiyonu (abdomino-peranal rektum rezeksiyonu)

Onkolojik ilkeler:

1. Bölgesel lenfatik drenaj alanının çıkarılması ve A. mesenterica inferior'un en azından A. colica sinistra çıkışının distalinde bağlanması. A. mesenterica inferior gövdesinde, A. colica sinistra çıkışının proksimalinde yapılan lenf nodu diseksiyonunun değeri kanıtlanmamıştır [25 - 28]. Aynı durum, dalları dâhil A. iliaca interna boyunca lateral lenf nodlarının diseksiyonu için de geçerlidir [31 - 34].

2. Rektumun orta ve alt üçte birlik bölümünün karsinomunda mezorektumun tam olarak çıkarılması (TME) ve rektumun üst üçte birlik bölümünün karsinomunda, anatomik yapılar boyunca fascia pelvis visceralis ile parietalis arasında keskin diseksiyon yoluyla parsiyel mezorektum eksizyonu [29, 30].

3. Uygun bir güvenlik mesafesinin korunması

• Rektumun üst üçte birlik bölümü: makroskopik tümör kenarının 5 cm distalinde parsiyel mezorektum eksizyonu ile rektumun horizontal olarak kesilmesi [29, 36 - 39]*
• Rektumun orta ve alt üçte birlik bölümü: Plexus hypogastricus superior, Nn. hypogastrici ve Plexus hypogastrici inferiores korunarak pelvis tabanına kadar TME [40 - 42]

-> Alt üçte birlik bölümde iyi ya da orta derecede diferansiyasyon gösteren Low-Grade tümörde 1-2 cm'lik güvenlik mesafesi yeterlidir

-> High-Grade tümörde > 2 cm [43 - 47]

* Gerekçe: T3 ve T4 tümörlerde nadir olgularda makroskopik tümör sınırının 4 cm distaline kadar satellit nodüller veya lenf nodu metastazları görülebilir.

Total mezorektal eksizyon sonrası rekonstrüksiyon

Sfinktere yakın anastomozun izlediği TME sonrasında aşağıdaki rekonstrüksiyon yöntemleri düşünülebilir:

• düz kolo-anal anastomoz
• Kolon-J-poş
• transvers koloplasti
• yan-uç anastomoz

Düz kolo-anal anastomozlar özellikle ilk iki ameliyat sonrası yılda artmış dışkılama sıklığına, ayrıca daha kötü kontinans ve yaşam kalitesine yol açar ve bu nedenle önerilmez [48]. Kolon-J-poşun fonksiyonel sonuç açısından avantajları en iyi belgelenmiş olanlardır [48, 49]. Boşaltım sorunlarından kaçınmak için J-poş oluşturulurken kol uzunluğu 6 cm'i aşmamalıdır [50]. Olguların neredeyse %75'inde J-poş oluşturulması teknik olarak mümkündür [49]. Fonksiyonel açıdan yan-uç anastomoz muhtemelen kolon-J-poş ile eşdeğerdir [51], transvers koloplasti ise poştan daha aşağıdadır [52].

Stoma oluşturulması

Rektum karsinomunun TME ve derin anastomoz ile radikal ameliyatında geçici bir koruyucu stoma öne yerleştirilmelidir. Bu sayede morbidite (anastomoz kaçakları, acil relaparotomiler) azaltılabilir [53]. Kolostomi ve ileostomi eşdeğer kabul edilir, ancak güncel meta-analizler daha çok ileostomiyi tercih etmektedir [54, 55]. Stoma pozisyonu preoperatif olarak işaretlenmelidir. İleostomi belirgin şekilde (> 1 cm), kolostomi ise hafifçe kabarık olarak oluşturulmalıdır.

Rektum karsinomunun lokal cerrahi yöntemleri

Küratif amaçla (R0 rezeksiyon) tek başına bir önlem olarak lokal tümör eksizyonu (tam kat eksizyon), aşağıdaki koşullar altında pT1 karsinomlarda onkolojik olarak yeterlidir [56 - 59]:

• maksimum tümör çapı 3 cm
• iyi veya orta derecede diferansiasyon
• lenf damarı invazyonu yok (düşük riskli histoloji)

Radikal ameliyata kıyasla, düşük riskli olgularda dahi daha yüksek lokal nüks riski beklenmeli, aynı zamanda daha düşük morbidite ve mortalite söz konusudur; dolayısıyla bu riskler birbirine karşı tartılmalıdır [60, 61]. Çalışmalar, transanal endoskopik mikrocerrahi tekniğinin ekartör kullanılarak yapılan açık transanal eksizyona üstün olduğunu göstermektedir [62, 63].

T1 yüksek riskli karsinomlarda (G3/4 ve/veya lenf damarı invazyonu) ve T2 karsinomlarda lenf nodu metastazı görülme oranı %10 - 20 olduğundan, tek başına lokal eksizyon önerilmez [64, 65].

Laparoskopik cerrahi

Cerrahın yeterli deneyimi ve uygun hasta seçimi durumunda, kolorektal karsinomun laparoskopik rezeksiyonu açık cerrahi yönteme kıyasla aynı onkolojik sonuçlarla gerçekleştirilebilir. Kısa dönemde, minimal invaziv yöntemlerde perioperatif morbidite daha düşüktür, buna karşın toplam morbidite ve mortalite değişmemektedir [66]. Uzun dönemde ise, laparoskopik ve konvansiyonel ameliyat arasında ne insizyonel herni ve adezyona bağlı relaparotomi oranı açısından ne de tümör nüksleri açısından fark bulunmuştur [67, 68]. İngiliz CLASSIC çalışması da kolorektal karsinomlarda laparoskopik cerrahinin onkolojik güvenliğini doğrulamaktadır [69, 70].