Traverso-Longmire yöntemine göre pilor koruyucu duodenohemipankreatektomi ve T-drenaj (pp-Whipple)

Kot kavsinin yaklaşık 3-4 parmak genişliği altında transvers üst abdominal laparotomi ile karın açılır; cutis, subcutis, ventral fasya yaprağı, M. rectus abdominis ve dorsal fasya yaprağı/periton kesilir. Ligamentum teres hepatis klempler arasında kesilir ve transfiksiyon ligatürleriyle (Vicryl® 2-0) bağlanır. Ligamentum falciforme monopolar akım kullanılarak karaciğerin yüksek üstüne kadar uzanacak şekilde serbestlenir. Karın duvarları nemli batın kompresleriyle örtüldükten sonra, bir karın duvarı çerçevesi ve Ulm retraktörü gibi bir halatlı çekme ekartör sisteminden oluşan çerçeve ekartör sistemi yerleştirilir. Ardından karın boşluğunun sistematik eksplorasyonu yapılır: Karaciğer (metastaz?), Mide (tümör?, nazogastrik sondanın konumu), İnce bağırsak (adezyon?, peritoneal karsinomatoz?), Kolon çerçevesi (tümör?), Omentum majus (adezyon?, peritoneal karsinomatoz?).

Rezeksiyon fazı kolesistektomi ile başlar: Safra kesesi tutulur ve bipolar pens ve makas kullanılarak karaciğer yatağından antegrad olarak mobilize edilir, ductus cysticus ve A. cystica ortaya konur; bunlar ayrı ayrı bir Overholt klempi ile tutulur, ardından kesilir ve transfiksiyon ligatürü (Prolene® 3-0) ile bağlanır. Safra kesesi çıkarılıp verildikten sonra safra sekresyonundan bir sürüntü örneği alınır.

Sağ kolon fleksurasının mobilizasyonu için colon ascendens'in lateralindeki periton kıvrımı insize edilir ve insizyon sağ fleksuranın etrafından geçerek devam ettirilir. Kolona hafif traksiyon uygulanarak kolonun dorsalindeki damarsız bağ dokusu tabakası gerilir ve mezokolon retroperitoneal boşluktan, duodenumun ve pankreas başının ön yüzünden ayrılabilir.

Duodenumun mobilizasyonu Kocher yöntemine göre gerçekleştirilir: mobilize edilen kolon segmenti sol tarafa kaydırılır ve duodenum, dış kenarı boyunca bipolar pens ve preparasyon makası ile yapılan insizyondan sonra pankreas başı ile birlikte retroperitoneal bağlantılarından ayrılır. Pankreas başının mobilizasyonu, aort düzleminin ötesine, Treitz bağına kadar sürdürülür; böylece pankreas başı dorsal taraftan tamamen kavranabilir veya palpe edilebilir (tümör boyutu? kıvamı?).

Omentumun sağ kolik fleksuradan transvers kolonun sol üçte birlik kısmına kadar ayrılmasıyla Bursa omentalis'e girilir. Bursa omentalis hafifçe yapışıktır, ancak bipolar pens ile iyi bir şekilde serbestleştirilip ortaya konabilir. Böylece pankreas sol tarafa doğru da iyi bir şekilde eksplore edilebilir.

Preparasyonun pankreas alt kenarında V. mesenterica superior ve V. portae'nin ortaya konması ile sürdürülmesi. Bu sırada pankreas başının venleri LigaSure® ile veya transfiksiyon ligatürleri (Prolene® 4-0 veya 5-0) arasında kesilir. Pankreas artık kaudalden başlayarak V. mesenterica superior/V. portae düzeyinde tünellenebilir ve alt kenarında V. portae'nin sol ve sağında tutucu dikişlerle donatılabilir.

Cave: Pfortadardan (portal ven) kanamalar! -dokuya mümkün olduğunca az traksiyon uygulanmalı!