Kaydırma flep tekniğiyle plastik fistül kapatılması, 100 yılı aşkın süredir uygulanan, dünya çapında yaygınlaşmış ve dolayısıyla hâlâ güncel olan, iyi sonuçlar veren sfinkter koruyucu bir yöntemdir.
Amaç, örneğimizde mukoza ve submukozadan oluşan lokal bir flep plastiği aracılığıyla iç fistül ağzını kapatmaktır. Ek olarak iç sfinkter/rektum kasının bir kısmını kullanan veya tam kat rektum duvar flebi oluşturan modifikasyonlar da mevcuttur.
Tarif edilen teknik, özellikle yan dalları veya kalıntı apse boşlukları olmayan yüksek ve suprasfinkterik anal fistüller için uygundur ve iyi iyileşme oranlarına sahiptir.
Kriptoglandüler anal fistüllerin etiyolojisi
Parks'a göre kriptoglandüler hipotez, perianal apse ve fistüllerin oluşumu için genel kabul görmüş açıklama olarak kabul edilir. Buna göre, önce bir proktodeal bezin veya bez kanalının tıkanması ve ardından gelişen enfeksiyon sonucunda bir perianal apse oluşur. Fistül ise kronik enflamasyon ve epitelizasyon sonucu ortaya çıkan apse drenaj kanalını temsil eder. Tüm kriptoglandüler anal fistüllerin iç ağzı –proktodeal bez ağzına uygun olarak− linea dentata düzeyindeki bir anal kriptada bulunurken, dış fistül ağzı perianal deride yer alır.
Kriptoglandüler anal fistüllerin sınıflandırması, anal sfinkter aparatına göre seyirlerine dayanır. Şu ayrım yapılır:
· Subanodermal/subkutan anal fistül
· İntersfinkterik anal fistül
· Transsfinkterik anal fistül
Not: Transsfinkterik anal fistülde, fistül kanalı Sphincter ani externus'u delerek Fossa ischioanalis'e girer. Sphincter ani externus'un kranial ya da kaudal kısmının fistül kanalı tarafından delinmesine göre "yüksek" veya "alçak" transsfinkterik anal fistülden söz edilir. Yüksek transsfinkterik fistül net olarak tanımlanmamıştır. Genellikle Sphincter ani externus'un >%30'unun etkilendiği durumlarda, yani fistülün kasın üst üçte ikilik kısmından geçtiği durumlarda yüksek transsfinkterik anal fistülden söz edilir.
Fistülotomi yalnızca az miktarda anal sfinkter kitlesinin etkilendiği ve preoperatif kontinans performansının kısıtlanmadığı basit anal fistüllerde yapılmalıdır. Bu, subanodermal/subkutan ve intersfinkterik, koşullu olarak da alçak transsfinkterik anal fistülleri kapsar. Anal sfinkter aparatı kadınlarda ventral tarafta daha az belirgin olduğundan, özellikle anamnezde bilinen doğum yaralanmalarında, anterior fistüllerin fistülotomisinde dikkatli olunmalıdır.
Kesin cerrahi anal fistül onarımında şu ilke geçerlidir: İç fistül ağzı, kriptoglandüler anal fistüllerin çıkış noktasını oluşturduğundan – anal fistülün yüksekliği ve seyrinden bağımsız olarak – daima birlikte rezeke edilmelidir. İç fistül ağzının bırakılması, skar dokusu değişiklikleriyle proksimale doğru yayılabilen ve kompleks suprasfinkterik fistüllerin ve supralevator apselerin oluşumuna yol açabilen bir nüks riskini artırır