Perioperatif yönetim - Fissürektomi

• başarısız birinci basamak ilaç tedavisi sonrası kronik anal fissür
• Cerrahi tedavi, hasta bunu istediğinde veya ek olarak fistüller ve/veya belirgin sekonder morfolojik değişiklikler mevcut olduğunda birinci basamak tedavi olarak uygulanabilir.

Not: Lateral internal sfinkterotomi, %90'ın üzerinde başarı oranıyla en etkili tedavidir. Almanca konuşulan bölgelerde, belirgin şekilde daha düşük inkontinans riski nedeniyle %80 başarı oranına sahip fissürektomi buna tercih edilir.

Fissürektomide, fissürün sekonder morfolojik değişiklikleri rezeke edilir ve fissür tabanı ekonomik biçimde eksize veya debride edilir. Ayrıca, içten dışa doğru iyileşmeyi desteklemek için geniş bir ekstraanal drenaj üçgeni oluşturulur. Ameliyatın en önemli amacı, fissürün patogenezinde önemli olan enflamatuvar fibrotik değişikliklerin uzaklaştırılmasıdır.

Kesin kontrendikasyonlar

• Yara iyileşme bozuklukları ve sepsis için artmış risk nedeniyle ameliyat bölgesindeki akut enfeksiyonlar (ör. perianal abseler, aktif proktit)
• Anal bölgede malign tümörler
• İlgili bir temel hastalığın gözden kaçırılma tehlikesi bulunduğundan, histolojik olarak henüz doğrulanmamış belirsiz anal lezyonlar.

Göreceli kontrendikasyonlar

• Kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında (ör. Crohn hastalığı, ülseratif kolit), fistül ve yara iyileşme sorunları açısından belirgin bir risk bulunduğundan girişimden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
• Yeterli bir düzenleme mümkün değilse, ağır pıhtılaşma bozuklukları veya devam eden antikoagülasyon.
• Artmış cerrahi risk taşıyan ağır genel hastalıklar (ör. dekompanse kalp veya akciğer hastalığı).
• İnkontinans riski arttığından, sfinkteri zorlayan yöntemlerle yapılmış önceki ameliyatlar.

Proktolojik muayene ile anamnez: inspeksiyon, palpasyon, proktoskopi ve ağrının izin verdiği ölçüde rektoskopi.

Anal fissürün öncü semptomu, özellikle dışkılama sırasında ve çoğu zaman bir süre sonrasında da devam eden belirgin ağrıdır.

Anal fissür, tipik anamnez ve tipik proktolojik görünüm eşliğinde klinik olarak bakışla tanı konabilir.

Mukozanın ülser benzeri lezyonu ve gerektiğinde sekonder değişiklikler, primer fissürlerde genellikle saat 6 litotomi pozisyonunda (LP), daha nadiren saat 12 LP'de bulunur.

Ancak fissürler, muayene sırasındaki ağrı veya dar anal kanal nedeniyle çoğu zaman iyi görüntülenemez. Şüphe durumunda tanının kesinleştirilmesi için anestezi altında muayene endikasyonu geniş tutulmalıdır.

Anal fissür, anal kanalda genellikle saat 6 LP'de (litotomi pozisyonu) yer alan ve dışkılama sırasında şiddetli ağrı ile karakterize, ülser benzeri bir lezyondur.

Bir fissürektomi öncesinde genellikle konservatif yöntemlerin (ör. merhemler, dilatasyon, Botoks enjeksiyonu) başarısız kalıp kalmadığı değerlendirilir. Ancak bunlar tükendiğinde ve herhangi bir kontrendikasyon bulunmadığında ameliyat yapılır.

Fissürektominin botulinum toksin enjeksiyonu ile kombinasyonu ek yararlar sağlayabilir; çünkü her iki önlem de fissürün patogenetik faktörlerine, yani sfinkter hipertonisine ve fibrotik-enflamatuvar ülserasyona yöneliktir. Bu kombinasyon tedavisine ilişkin şimdiye kadar randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır.

Girişim öncesinde gerektiğinde bir lavman uygulanması

Genel:

• Kanama
• Tromboz
• Emboli vb.

Özel:

• İnce kontinansta ardışık bozulma (ör. lekelenme)
• İnkontinans şikâyetleri veya stenozlarla birlikte sensoryel defisit
• Skar oluşumuna bağlı stenozlar
• Sekonder yara iyileşmesi
• Apse
• Nüks