Hemoroidlerin sirküler stapler ile cerrahi tedavisi (stapler hemoroidopeksi, CS), bunu ilk kez 1981'de bildiren Koblandin ve Shalkov'a (cerrahlar, Kazakistan) dayanmaktadır [1]. Palermolu Longo, bu yöntemi 1992'de benimsemiş ve yaygın olarak kullanılmasına katkıda bulunmuştur; bunlar arasında 1998'de Almanya da yer almaktadır. Longo bu konuda kendi çalışmalarını yayımlamamış, katkıları yalnızca editöre mektuplarla sınırlı kalmıştır [2, 3].
Başlangıçta, CS tekniğinin etkisi, hemoroidal pleksusa olan arteriyel akımın sirküler olarak kesilmesiyle açıklanıyordu [4, 5, 6]. Ancak Kolbert ve Aigner'in çalışmaları, hemoroid stapler ameliyatının etkisinin, arteriyel akımın kesilmesinden ziyade, mukoza manşetinin rezeksiyonu yoluyla hemoroidal pleksusun venöz drenajının iyileşmesine bağlı olduğunu göstermiştir [7, 8].
1998/99 yılından bu yana, hemoroidal hastalıkta CS yöntemine ilişkin olgu serilerinin yayınları belirgin şekilde artmıştır. Hemoroidal hastalığın farklı evrelerine sahip heterojen hasta popülasyonu nedeniyle, bu çalışmalarda nüks oranı %0 ile %58 arasında değişmiştir [9]. Evre ne kadar yüksekse, nüks veya reoperasyon riski de o kadar yüksek görünmüştür [9, 10, 11]. Komplikasyon oranı da büyük ölçüde değişmiş olup %0 ile %63 arasında değişmektedir; kontinans bozukluklarına ilişkin bilgiler ise çoğunlukla eksiktir [12, 13].
Endikasyonlar
CS tekniği ile hemoroidopeksi, redükte edilebilen sirküler 3. derece hemoroidlerde endikedir. 4. derece hemoroidlerde, sabit, redükte edilemeyen bir prolapsus söz konusudur; bu nedenle ameliyat sonrasında stapler dikişinde traksiyon gerilimi oluşur ve bu da dehisansa ve dolayısıyla yeniden prolapsusa yol açar.
Hem karşılaştırmalı olmayan hem de randomize çalışmalarda 4. derece hemoroidler dâhil edilmiş olup, bu durum meta-analizlerde kendini göstermiştir. CS sonrası nüks oranı, özellikle 3. ve 4. derece hemoroidlerde, Milligan-Morgan yöntemine göre hemoroidektomiye kıyasla anlamlı olarak daha yüksektir. Diğer yazarlar, 4. derece hemoroidlerde 3. derece hemoroidlere kıyasla daha yüksek bir nüks oranı bildirmektedir. Zacharakis, CS sonrası %59 nüks oranı ve %43 reoperasyon oranı tanımlamaktadır [9, 11, 14]. Bu nedenle, redükte edilebilen sirküler prolapsus CS yöntemi için ideal endikasyondur.
İstisnai durumlarda (sirküler bulgu, başarısız konservatif tedavi) 2. derece hemoroidleri de CS yöntemiyle ameliyat etmek mümkündür. Yaygın hemoroidal prolapsus olgularında, bazı İtalyan yazarlar CS yöntemini iki adet stapler cihazıyla uygulamaktadır [15 - 18]. Bunun için, gövdesinde daha büyük bir rezeksiyon materyalini alabilen sözde "high-volume" (yüksek hacimli) stapler cihazları geliştirilmiştir.
Bu nedenle, hemoroidal hastalığın tedavisine ilişkin Alman S3 kılavuzunun kanıta dayalı önerileri şunlardır:
- Stapler yöntemi, sirküler üçüncü derece hemoroidal prolapsusta bir yöntem olarak sunulmalıdır [19 - 22].
- 4. derece hemoroidlerde stapler yöntemi uygulanmamalıdır, çünkü nüks oranı konvansiyonel cerrahi tekniklere kıyasla daha yüksektir [9, 11, 14, 23 - 31].
Postoperatif Ağrı
Karşılaştırmalı çalışmalarda CS tekniğinin, Milligan-Morgan ve Ferguson tekniklerine kıyasla daha az postoperatif ağrıya yol açtığı saptanmıştır. Basdanis, 95 hastayı içeren randomize bir çalışmada, CS tekniğine kıyasla Ligasure (LS) ile yapılan hemoroidektomi sonrası anlamlı olarak daha az ağrı bildirmiştir [32]. Kraemer'in çalışmasında, iki meta-analizde olduğu gibi, LS ile CS arasında postoperatif ağrı açısından fark saptanmamıştır [33, 34, 35].
CS ve Harmonic Scalpel (HS) tekniği ile karşılaştırıldığında postoperatif ağrıya ilişkin sonuçlar net değildir. İki randomize çalışmada CS sonrası postoperatif ağrı, HS'ye kıyasla anlamlı olarak daha düşükken, Leventoglu'da ağrı açısından fark saptanamamıştır [36, 37]. İki çalışma, hemoroidal arter ligasyonu (HAL), recto-anal repair (RAR) ve CS arasındaki farkı bildirmiştir. Bir çalışmada HAL ve RAR sonrası ağrı, CS'ye kıyasla anlamlı olarak daha düşük değilken, bu fark ikinci çalışmada anlamlıydı [38, 39]. Simillis'in ağ analizi, CS ile LS, HS, HAL ve RAR arasında postoperatif ağrı açısından fark olmadığını ortaya koymuştur [40]. Tek fark CS ile MM/FG arasındaydı (CS sonrası daha az ağrı).
İdrar Retansiyonu
Hemoroid ameliyatları sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biri idrar retansiyonudur. Üç derlemede, MM/FG yöntemlerinin CS'ye kıyasla daha düşük, anlamlı olmayan bir idrar retansiyonu oranı gösterdiği saptanmıştır [36, 40 - 44]. Yalnızca bir çalışmada, MM'ye kıyasla CS sonrası anlamlı olarak daha yüksek idrar retansiyonu oranı saptanmıştır [44]. LS ve HS'nin CS ile karşılaştırılması, postoperatif idrar retansiyonu sıklığı açısından fark göstermemiştir [36, 37]. Simillis'in CS ile MM/FG/LS/HS/HAL/RAR arasındaki ağ analizinde de idrar retansiyonu açısından fark saptanmamıştır [40].
Kanamalar
Birçok derlemede, CS'nin MM ve FG ile karşılaştırılmasında daha düşük, anlamlı olmayan sayıda postoperatif kanama saptanmıştır [40, 41, 45, 46]. LS ile karşılaştırma, iki meta-analizde kanama oranında fark göstermemiştir [34, 35]. Bu durum, iki randomize çalışmada HS ile karşılaştırma için de geçerlidir [36, 37]. Verre'nin çalışmasında, HAL ve RAR'ın aksine yalnızca CS sonrası hastalarda postoperatif kanama görülmüş, ancak bunlar anlamlı değildi [39]. Simillis'in ağ analizi, postoperatif kanama açısından CS ile MM arasında fark gösterememiştir. Ancak HAL/RAR'ın aksine CS burada daha yüksek bir kanama oranı göstermiştir [40].
Re-Operasyonlar
Üç çalışma, CS sonrası MM ve FG'ye kıyasla anlamlı olarak daha yüksek bir reoperasyon oranı göstermiştir [29, 47, 48]. Ancak diğer 4 çalışmada bu anlamlı değildi [21, 30, 49, 50]. Tjandra ve ark.'nın meta-analizlerinde de CS ile MM ve FG arasında reoperasyon oranı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır [40, 51, 52, 53]. Laughlan'a göre CS sonrası reoperasyon oranı MM'ye kıyasla anlamlı olarak daha yüksekti, buna karşın FG sonrası yeniden girişimler yalnızca hafifçe artmıştı [46]. Beliard, HAL ve RAR ile karşılaştırıldığında, CS'ye kıyasla HAL ve RAR sonrası -anlamlı olmamakla birlikte- daha az yeniden girişim bulmuştur, buna karşın Simillis CS, LS, MM ve FG ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptamamıştır [38, 40]. Brusciano'da CS sonrası reoperasyonlar, kalıcı ağrı, kanama ve kalan zımba telleri [irritasyon, kanama) nedeniyle gerekli olmuştur [54]. Sileri'de 16 hasta nüks, sıkışma inkontinansı, sık dışkılama, şiddetli kalıcı ağrı, kolik tarzı karın ağrısı, fissür ve stenoz nedeniyle yeniden ameliyat edilmek zorunda kalmıştır [55].
Striktürler/Stenozlar
CS tekniğiyle yapılan sirküler mukoza rezeksiyonu ve anastomozu sonucunda sirküler stenozlar ve striktürler gelişebilir [56 -68]. Dijital rektal muayenede çoğu stenoz veya striktür nispeten kolayca dilate edilebilmiştir; nadir olgularda anestezi altında revizyon da gerekir.
Nüks
Nüks terimi çalışmalarda farklı şekilde tanımlanmaktadır; bunlar arasında yeniden prolapsus, yeniden şikâyetler ve yeniden ameliyatlar yer alır. CS grubunun çoğu çalışmasında, CS grubundaki nüks oranları MM ve FG'ye göre daha yüksekti [6, 21, 24, 29, 30, 48, 70 - 82]. Bazı çalışmalarda CS sonrası nüks oranı MM ve FG sonrasına göre anlamlı olarak düşük değildi [68, 83 - 88]. Buna karşın çeşitli derleme ve meta-analizlerde CS sonrası MM ve FG'ye kıyasla belirgin olarak daha yüksek bir nüks oranı bildirilmektedir [46, 52, 53, 89 - 95]. Ancak neredeyse tüm meta-analizlere evre 2, 3 ve 4 dahil edilmiştir. Beliard'ın çalışmasında CS sonrası HAL/RAR'a kıyasla -anlamlı olmamakla birlikte- daha az nüks oranı vardı [38]. Simillis'in ağ (network) analizinde, MM, FG ve LS ile karşılaştırıldığında CS sonrası anlamlı olarak daha yüksek bir nüks oranı bildirilmektedir [40].
İnkontinans
CS sonrası bazı olgularda, sıklıkla geçici olan bir sıkışma inkontinansı gelişebilir. Bazı çalışmalarda, bu olgularda rezektatta düz kas varlığının saptanabildiği bulunmuştur. Karşılaştırmalı bir çalışmada, stapler setinde bulunan 37 mm'lik anoskopla çalışıldığında sfinkter bölgesinde endosonografik olarak daha küçük hasarlar (fragmante M. sphincter ani int.) saptanmıştır [96]. Schmidt'in incelemesinde, rezektatta kas dokusu saptandığında kadınlarda sıkışma inkontinansı riski iki kat daha yüksekti, buna karşın erkeklerde artmamıştı [97]. Ameliyat öncesi ve sonrası kontinans skorları ve manometri değerleri açısından çalışmalarda CS ile MM arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır [67, 98].
Hasse, CS grubunda anlamlı olarak daha yüksek istirahat ve istemli basınçlar ölçülmesine rağmen, Parks (PA) ile karşılaştırıldığında CS sonrası anlamlı olarak daha yüksek inkontinans skorları saptamıştır [73]. Wilson, manometrik incelemeler yoluyla CS ile MM arasında anlamlı fark bulunmadığını saptamıştır [44]. İki derleme anlamlı olmayan daha düşük stapler inkontinans oranı bildirirken, bir derleme anlamlı olmayan daha yüksek inkontinans oranı bildirmiştir [46, 91, 99]. İki meta-analiz, CS ile LS karşılaştırmasında kontinans fonksiyonu açısından fark saptamamıştır [92, 93]. Ayrıca CS ile HS ve CS ile HAL/RAR karşılaştırmasında da fark saptanmamıştır [36, 37, 38]. Similis'in ağ analizinde de farklı yöntemler (CS, MM/FG/LS/HS ve HAL/RAR) arasında kontinans sorunları açısından anlamlı fark saptanmamıştır [40].
Alman S3 kılavuzu, CS sonrası komplikasyonlara ilişkin aşağıdaki kanıta dayalı ifadeyi vermektedir [40, 46, 53, 91, 92, 93].
- Konvansiyonel ameliyatlarla karşılaştırıldığında, CS tekniğinde idrar retansiyonu, postoperatif kanama ve revizyon girişimleri ile postoperatif inkontinans için komplikasyon oranları daha yüksek değildir.
- Ağrı, CS sonrası yalnızca erken postoperatif dönemde konvansiyonel yöntemlere kıyasla daha düşüktür.
- Nüks oranı, CS sonrası konvansiyonel girişimlere kıyasla daha yüksektir.