Evidence - Implantation eines getunnelten, doppellumigen Vorhofkatheters V. jugularis interna rechts zur Hämodialyse - vascular surgery
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Zusammenfassung der Literatur
Zentralvenöse Katheter als Zugang für die Hämodialyse
Akutdialysen z. B. im Rahmen eines Multiorganversagens bedürfen einer unkomplizierten und raschen Erstellung eines großlumigen venösen Zugangs. In diesem Bereich sind nichtgetunnelte Akutkatheter der Dialysezugang der 1. Wahl, welche vornehmlich in der V. jugularis interna rechts oder auch links platziert werden. Bei immobilen Patienten kommt auch der Zugang über die V. femoralis in Betracht. Die Vv. subclaviae sind bei allen potenziellen Dauerdialysepatienten als Zugangsweg unbedingt zu vermeiden, weil sich durch großlumige Katheter zentralvenöse Stenosen ausbilden können, die die weitere Versorgung der Patienten mit AV-Fisteln erschweren oder unmöglich machen [1-4].
Beim Legen der großlumigen Katheter sollte in jedem Fall eine Ultraschalluntersuchung der großen Venen unmittelbar vorangehen [5, 6, 7]. Bei schwierigen Verhältnissen kann man auch unter Real-time-Ultraschallbedingungen die Vene punktieren. Eine postinterventionelle Röntgenkontrolle ist obligat.
Die Infektionsraten nichtgetunnelter Dialysekatheter betragen ca. 6 bis 10 behandlungsbedürftige Bakteriämien pro 1000 Behandlungstage. Die Infektionsrate steigt bei einer Liegedauer von mehr als 2 bis 3 Wochen deutlich an [8]. Infektionsraten bei getunnelten Kathetern mit Cuff sind mit 2 bis 3 Bakteriämien pro 1000 Behandlungstage deutlich niedriger. Aus diesem Grund sollte bei längerer Liegedauer auf den weniger infektionsgefährdeten getunnelten Dialysekatheter mit Cuff gewechselt werden.
Die deutschen Dialyse-Zugangsempfehlungen geben die Indikation zur dauerhaften Dialyse über einen getunnelten Katheter „als letzte Möglichkeit, falls kein anderer permanenter Zugang oder die keine Peritonealdialyse möglich ist“ an [9].
Die häufigste Indikation für getunnelte Dialyse-Vorhofkatheter ist eine Dialysenotwendigkeit für mehr als 3–4 Wochen bei fehlender Shuntmöglichkeit und fehlender Möglichkeit zur Peritonealdialyse (PD). Weitere Indikationen sind eine geplante Lebendspende-Transplantation, die nur eine Dialysedauer von einigen Wochen erforderlich macht. Patienten, bei denen eine AV-Fistel an Arm und Bein wegen eines Steal-Syndroms nicht möglich ist, sollten bei fehlender PD-Möglichkeit ebenfalls mit einem getunnelten Vorhofkatheter versehen werden. Eine schwere Herzinsuffizienz mit einer Ejektionsfraktion von unter 25–30% stellt bei fehlender PD-Möglichkeit ebenfalls eine Indikation zur Implantation eines getunnelten Vorhofkatheters dar.
In der Regel erfolgt die Implantation zentralvenöser Dialysekatheter in Seldinger-Technik unter Lokalanästhesie. Eine Venae sectio ist nur in wenigen Ausnahmefällen erforderlich.
Implantationsorte der getunnelten Dialysekatheter sind vornehmlich die rechte, aber auch die linke V. jugularis interna. Bei Implantation in die rechte V. jugularis interna treten seltener Flussprobleme auf als an allen anderen Implantationsorten [10]. Die V. subclavia verbietet sich in Fällen, in denen noch eine weitere Shuntversorgung geplant ist, zumal sie dünnlumiger als die proximale Jugularvene ist und venöse Thromben in der Subclavia häufiger sind. Prinzipiell ist auch eine Implantation über die V. femoralis oder über translumbale und transhepatische Zugänge möglich, allerdings ist die Funktionsdauer dieser Zugänge deutlich limitiert [11, 12, 13].
Die richtige Position der Katheterspitze ist für das Flussverhalten des Katheters elementar und sollte am Übergang der V.cava zum rechten Vorhof oder direkt im rechten Vorhof liegen. Für die korrekte Positionierung der Katheterspitze und zur Vermeidung anderer Komplikationen (z. B. Abknicken des Katheters im Tunnel) ist eine Durchleuchtung zwingend erforderlich. Zu beachten ist auch, dass die Katheterspitze bei sitzenden Patienten während der Dialyse häufig etwas nach kranial wandert, weshalb die Spitze bei der Implantation in Rückenlage eher etwas tiefer platziert werden sollte [14].
Im Langzeitverlauf können sich Thromben innerhalb und außerhalb des Katheterlumens bilden. Thromben innerhalb des Lumens sollen durch sog. „Lock-Lösungen“ zwischen den Dialysesitzungen verhindert werden. Akute Verschlüsse lassen sich oft durch die Gabe von Thrombolytika wieder beheben [15], auch soll die regelmäßige Applikation von Thrombolytika 1x wöchentlich sinnvoll sein [16].
Die gesteigerte Mortalität der Dialysepatienten mit permanenten Dialysekathetern ist hauptsächlich durch schwere Infektionen bedingt (Endokarditiden, Spondylodiszitiden). Neben einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe (z. B. Cephalosporin der 1. Generation) und steriler Implantationstechnik gebührt dem pflegerischen Kathetermanagement (strikte Hygieneprotokolle) ein hoher Stellenwert [17].
Aktuell laufende Studien zu diesem Thema
Literatur zu diesem Thema
1. Clark DD, Albina JE, Chazan JA (1990) Subclavian vein stenosis and thrombosis: a potential serious complication in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 15:265–268.
2. Macrae JM, Ahmed A, Johnson N et al (2005) Central vein stenosis: a common problem in patients on hemodialysis. ASAIO J 51:77–81.
3. Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP et al (1988) Hemodialysis-associated subclavian vein stenosis. Kidney Int 33:1156–1159.
4. Vanherweghem JL, Yassine T, Goldman M et al (1986) Subclavian vein thrombosis: a frequent complication of subclavian vein cannulation for hemodialysis. Clin Nephrol 26:235–238.
5. Bansal R, Agarwal SK, Tiwari SC, Dash SC (2005) A prospective randomized study to compare ultrasound-guided with nonultrasound-guided double lumen internal jugular catheter insertion as a temporary hemodialysis access. Ren Fail 27:561–564.
6. Nadig C, Leidig M, Schmiedeke T, Hoffken B (1998) The use of ultrasound for the placement of dialysis catheters. Nephrol Dial Transplant 13:978–981.
7. Trerotola SO, Johnson MS, Harris VJ et al (1997) Outcome of tunneled hemodialysis catheters placed via the right internal jugular vein by interventional radiologists. Radiology 203:489–495.
8. Weijmer MC, Vervloet MG, Wee PM ter (2004) Compared to tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use. Nephrol Dial Transplant 19:670–677.
9. Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J et al (2009) Interdisziplinäre Empfehlung deutscher Fachgesellschaften zum Gefäßzugang zur Hämodialyse. Nephrologie 4:158–176.
10. Fry AC, Stratton J, Farrington K et al (2008) Factors affecting long-term survival of tunnelled haemodialysis catheters: a prospective audit of 812 tunnelled catheters. Nephrol Dial Transplant 23:275–281.
11. Chow KM, Szeto CC, Leung CB et al (2001) Cuffed-tunneled femoral catheter for long-term hemodialysis. Int J Artif Organs 24:443–446.
12. Moinat A, Treguer H, Wehbe B (2001) Tunneled femoral catheters of long duration. Nephrologie 22:429–430.
13. Trerotola SO (1997) You are asked to place a dialysis access catheter in a patient. What is your preferred access site, and why? J Vasc Interv Radiol 8:75–76.
14. Schwab SJ, Beathard G (1999) The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them, but can’t live without them. Kidney Int 56:1–17.
15. Besarab A, Pandey R (2011) Catheter management in hemodialysis patients: delivering adequate flow. Clin J Am Soc Nephrol 6:227–234.
16. Hemmelgarn BR, Moist L, Pilkey RM et al (2006) Prevention of catheter lumen occlusion with rT-PA versus heparin (Pre-CLOT): study protocol of a randomized trial [ISRCTN35253449]. BMC Nephrol 7:8.
17. Beathard GA (2003) Catheter management protocol for catheter-related bacteremia prophylaxis. Semin Dial 16:403–405.
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