Perioperative management - Implantation eines getunnelten, doppellumigen Vorhofkatheters V. jugularis interna rechts zur Hämodialyse - vascular surgery

Die deutschen Dialyse-Zugangsempfehlungen geben die Indikation zur dauerhaften Dialyse über einen getunnelten Katheter „als letzte Möglichkeit, falls kein anderer permanenter Zugang oder keine Peritonealdialyse möglich ist“ an.

(Quelle: Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J et al (2009) Interdisziplinäre Empfehlung deutscher Fachge­sellschaften zum Gefäßzugang zur Hämodialyse. Nephrologie 4:158–176)

Klare Indikationen:

• „Bridging“, d. h. Katheterdialysenot­wendigkeit von mehr als 3 Wochen im Rahmen der Shuntreifung
• Patienten mit Steal-Syndrom falls der AV-Shunt unterbunden werden musste
• Schwere Herzinsuffizienz mit einer Ejek­tionsfraktion von deutlich unter 30%
• Geringe Lebenserwartung z. B. bei metas­tasiertem Tumor
• Absehbar sehr kurze Dialysezeit bei in den nächsten Wochen geplanter Lebend­spendetransplantation

Mögliche Indikationen:

• Miserable venöse Verhältnisse
• Motorische Unruhe des Patienten
• Patientenwunsch

Absolute Kontraindikationen:

• lokale Infektionen wie z.B. Ekzeme oder Pilzinfektionen
• systemische Infektion
• stattgehabte lokale Strahlentherapie
• Thrombose der Vena subclavia, der Vena  cava superior oder Verschluss der Vena jugularis interna beidseits

Relative Kontraindikationen:

• Mehrfache vorausgegangene Punktionen oder eine vorausgegangene Portimplantation und –explantation (Implantation u.U. erheblich erschwert)
• Unklar pathologische laborchemische Entzündungsparameter wie eine Leukozyten- und/oder CRP-Erhöhung*
• schwere Gerinnungsstörung mit hochpathologischer plasmatischer Gerinnung und einer Thrombozytenzahl von weniger als 30G/l*
• schwerste Kachexie mit fehlendem subkutanen Fettgewebe präpectoral

(*Eingriff verschieben, Abklärung, Gerinnung optimieren)

Anamnese

• in der Vergangenheit venöse Zugänge im OP-Gebiet?

Klinische Untersuchung

• Hautverhältnisse im Implantationsgebiet (Infekte?)
• Armschwellung sowie eine subkutan vermehrte Venenzeichnung als Zeichen einer oberen Einflussstauung z. B. durch Thrombose der Vena subclavia
• positives Stemmer-Zeichen: nicht aufhebbare Hautfalte an den Fingern → Lymphödem

Apparative Untersuchung

• Duplex-Sonographie → Offenheit der Venae jugularis externa und interna, Vena subclavia oder der Vena saphena magna und der Vena femoralis (bei bettlägerigen Patienten kommen alternativ Saphena oder Femoralis für die Katheterversorgung in Betracht)

Labor

• Entzündungs- und Gerinnungsparameter

• ggf. Rasur
• bei ITN 4-6 Stunden nüchtern lassen
• perioperativen Antibiotika­prophylaxe z. B. mit einem Cephalospo­rin der 1. Generation

• beim Einführen des Katheters Verletzung eines Blutgefäßes, extrem selten Herzwand, Herzklappe oder Nachbarorgane; Perikarderguss, Hämatothorax, Pneumothorax, Luftembolie
• Verletzung größerer Lymphgefäße → Lymphfistel, Chylothorax
• Nervenverletzung Hals-/Schulterbereich → N. phrenicus/Atemstörung; N. recurrens/Heiserkeit, selten Atemnot; Plexus brachialis/Störungen Sensibilität und Motorik Arm, auch Paresen
• Arrhythmien  beim Vorschieben des Katheters, meist harmlos, transient, selten medikamentöses Eingreifen oder Defibrillation
• stärkere Blutungen, Nachblutungen; evtl. operative Blutstillung, Bluttransfusionen
• Fremdblutübertragung mit Risiko einer Hepatitis- oder HIV-Infektion
• Fehlpunktion: ungewollte Punktion benachbarter Arterien (A. carotis, A. subclavia); entsprechend starke Blutung, auch Thromboembolien-> Apoplex (Lähmung, Sprach-, Hör-, Sehstörungen); temporär, evtl. auch dauerhaft
• nach längerer Liegezeit des Katheters Thrombenbildung am Katheterende oder in der katheterführenden Vene möglich → Schwellungen Hals/Arm, Verschluss der V. cava superior; Lungenembolie, Thrombektomie
• Infektion → unmittelbar postoperativ, auch im weiteren Verlauf; Sepsis, Endokarditis, evtl. Entfernung des Kathetersystems
• Fehlfunktion des Katheters: Dislokation, Abknicken, Katheterbruch → Eingriff zwecks Lagekorrektur oder Neuanlage
• Allergie/Unverträglichkeit (z. B. Latex, Medikamente, Kontrastmittel)
• sofern intraoperative Angiographie erforderlich → Hyperthyreose, Verschlechterung der evtl. noch bestehenden Nieren-Restfunktion
• Keloide