Las complicaciones más frecuentes en la gastrectomía en manga son fístulas de la línea de grapas, (pos)hemorragias y abscesos.
Hemorragia posoperatoria (hasta 8 %):
Posibles fuentes de hemorragia extra e intraluminales.
Síntomas: Descenso de Hb, hipotensión, taquicardia, líquido libre, hematemesis, melena
Causas: Las hemorragias posoperatorias de la línea de grapas son la causa de hemorragia más frecuente → hemostasia laparoscópica mediante sutura o clips, event. resección posterior de la línea de grapas.
Si las hemorragias de las líneas de grapas se pueden evitar mediante el uso de refuerzos de la línea de grapas, se discute de manera controvertida.
Otras posibilidades de hemorragia son los vasos gastroepiploicos separados del lado de la curvatura mayor o los vasos breves o desgarros esplénicos.
A diferencia del bypass gástrico, todas las fuentes de hemorragia endoluminales son potencialmente accesibles endoscópicamente, como p. ej. una ulceración de la manga gástrica.
Si la hemorragia no se puede detener endoscópicamente → re-laparoscopia. Si laparoscópicamente no se logra una visión general, operación abierta inmediata.
Alternativa en caso de fuente de hemorragia no visible: TC con contraste i.v., en localización adecuada, embolización radiológica intervencionista.
Insuficiencia de la línea de grapas(hasta 5,1 %):
En pacientes con obesidad mórbida, esta complicación representa un peligro particular, que está asociado con una alta letalidad.
Fugas tempranas:
- Signos clínicos: taquicardia, dolores abdominales, hipotensión, valores inflamatorios elevados, fiebre, dolores de hombro de nueva aparición.
- La taquicardia es a menudo el único síntoma. Cada taquicardia (FC > 120) es motivo para considerar una re-laparoscopia/re-laparotomía.
- Una re-laparoscopia inmediata después de operaciones primarias laparoscópicas tiene una buena perspectiva de éxito. Drenaje suficiente de acumulaciones de líquido perigástricas, en localización proximal lavado local y colocación de un drenaje dirigido, en posición distal adicionalmente sutura del punto de insuficiencia.
- Alternativamente drenaje de acumulaciones de líquido perigástricas radiológico intervencionista.
- Una terapia antibiótica es obligatoria.
Fugas tardías (fístulas y abscesos)(1-3 %):
- (> 8 días) las más frecuentes (73 %), la mayoría solo después del alta del paciente, a menudo en forma de fístulas o abscesos. Las fístulas crónicas aparecen mayoritariamente de manera simultánea con estenosis, que mantienen las fístulas mediante una presión intragástrica elevada.
- El 90 % de las fugas ocurren en la porción proximal de la línea de grapas.
Técnicas endoscópicas se prefieren con drenaje simultáneo de un proceso extraluminal.
- Colocación de stent: stent cubierto largo, duración máxima del tratamiento 6 semanas.
- Clips OTS „over the scope clip“: Solo en defectos pequeños bien visibles, no es posible una explantación activa del clip.
- Sistemas de vacío endoluminales, en los que la esponja de poliuretano se coloca directamente en la cavidad del absceso detrás de la insuficiencia de la manga gástrica.
En fugas muy proximales resistentes al tratamiento, conversión operativa a un bypass gástrico en Y de Roux y con ello conversión de un sistema de alta presión en un sistema de baja presión.
Ultima ratio: gastrectomía con alta letalidad
Estenosis/estenosis (2,1 %):
Mayoritariamente en el área de la incisura angular (88 %) y en la transición gastroesofágica (12 %).
Causas: torsión de la línea de grapas, calibre del tubo de calibración < 40 Fr, úlceras cicatrizadas, insuficiencia/fístula cicatrizada de manera fibrótica
Terapia:
- En estenosis proximales de tramo corto, dilatación con balón endoscópica
- Implantación de un stent autoexpandible; control regular de la posición por riesgo de migración
- Conversión a un bypass gástrico en Y de Roux en estenosis de tramo largo
Úlceras:
rara vez en comparación con el bypass gástrico. Una anamnesis de úlcera conocida preoperatoriamente requiere una aclaración sutil (Helicobacter pylori, gastrina), para prevenir úlceras anastomóticas postoperatorias. Las úlceras pueden llevar a perforación y penetración.
- Factores de riesgo/causas: reacciones de cuerpo extraño, microinsuficiencias, isquemias locales, lesiones pépticas con producción de ácido elevada en la manga gástrica, infecciones por Helicobacter no tratadas, abuso de nicotina, infección por herpes y abuso de AINE.
- Normalmente se pueden llevar a la curación medicamentosa. Tratamiento general de úlceras con eliminación de los factores de riesgo nicotina y AINE, terapia medicamentosa con IBP.
- Si ocurren hemorragias, se aplican las técnicas endoscópicas de tratamiento habituales.
- La úlcera perforada representa una indicación de emergencia, se sutura y drena.
- La úlcera no tratada puede llevar a estenosis y disfagia.
- Úlceras refractarias al tratamiento representan una indicación para revisión operatoria.
Síndrome de dumping (33-45 %):
Debido a la preservación del píloro, el riesgo es menor que en el bypass gástrico.
El síndrome de dumping es un complejo de síntomas que fisiológicamente surge por un vaciado gástrico acelerado con exposición rápida consecutiva del intestino delgado a alimento no digerido.
La graduación del síndrome de dumping va desde síntomas gastrointestinales leves hasta trastornos vasomotores y hasta hipoglucemias graves refractarias al tratamiento.
El dumping temprano (10-30 min después de la ingesta de alimentos) lleva a un influjo no fisiológico alto de líquido intersticial en la luz intestinal por el bolo alimenticio hiperosmolar con distensión de la pared intestinal y trastornos vasomotores.
El dumping tardío (1-3 h después de la ingesta de alimentos) surge por una resorción demasiado rápida de carbohidratos hidrosolubles con inicialmente hiperglucemia seguida de una respuesta insulínica contrarreguladora, a menudo excesiva, con hipoglucemia y los síntomas típicos para ello.
Terapia:
- Medidas dietéticas
- Medicamentosa: acarbosa, análogos de somatostatina p. ej. octreótido 3-4 veces al día 50-100 microgr s.c.
- Medidas quirúrgicas como resección pancreática están reservadas para casos individuales refractarios al tratamiento.
Fracaso terapéutico/no alcance del objetivo terapéutico: pérdida de peso inadecuada/nuevo aumento de peso (IMC > 35 kg/m2)
Terapia:
Muchas posibilidades: desde la nueva formación de manga gástrica en dilatación del sleeve mediante nueva resección gástrica tangencial para restaurar la restricción hasta la conversión a todos los tipos de bypass.
Reflujo:
En la SG, tasas relevantes de enfermedad por reflujo de novo o empeoramiento de una enfermedad por reflujo preexistente pueden hacer necesaria una operación de conversión o reDo.