Gestión perioperatoria - Colostomía (sigmoidostomía) colocación, de doble cañón, laparoscópica

La indicación para la colocación de colostomía se establece en aprox. el 70% de los casos debido a tumores malignos de colon, recto, ano o vejiga. La colocación se realiza ya sea de forma protectora (p. ej., para proteger una anastomosis vulnerable o en caso de radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante planificada, así como para proteger la cicatrización de la herida, p. ej., en úlcera por decúbito) o definitiva (p. ej., en carcinoma de recto inoperable). La colocación puede realizarse de forma convencional abierta (generalmente en el marco de tratamientos de la enfermedad subyacente) o laparoscópica (especialmente antes de operaciones definitivas).

Las indicaciones son:

• Carcinoma de recto
• Carcinoma anal
• Diverticulitis sigmoidea
• Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
• Fístulas anales, abscesos anales
• Lesiones (p. ej., lesiones por empalamiento, fracturas pélvicas, iatrogénicas)
• Atresia anal
• Úlcera por decúbito
• Enfermedades neurológicas
• Incontinencia fecal
• Estoma de descarga
• Estoma protector
• Fístula recto-vaginal-vesical
• Insuficiencia anastomótica

Para un estoma de intestino grueso se puede utilizar en principio cualquier porción del intestino grueso, con mayor frecuencia se adelanta el colon transverso y el colon sigmoide.

Óptima es la colocación transrectal en el abdomen inferior por encima de la línea arqueada. Gracias al mejor soporte muscular y fascial presente aquí, se pretende prevenir una hernia paraestomal o un prolapso.

Debido a la proximidad anatómica, se ofrece para el transversostoma la colocación en el abdomen superior y para el ileostoma y sigmoidostoma la colocación en el abdomen inferior.

Situación especial estoma protector en carcinoma colorrectal:

En la resección rectal anterior profunda con TME, por regla general, está indicado un estoma protector, prefiriéndose tendencialmente un ileostoma frente a un colostoma. Un ileostoma es más simple y con menos complicaciones para reubicar. Ocurren con menos frecuencia hernias paraestomales y prolapsos del estoma. Sin embargo, en el colostoma ocurre mucho menos frecuentemente un síndrome de pérdida de líquidos, también el problema de obstrucción después de la reubicación es menos frecuente.

Motivos éticos

• Anamnesis, examen clínico, laboratorio
• Opcional: Ecografía (dependiente del examinador)

El material de imagen suele estar disponible debido a las enfermedades subyacentes (indicación), p. ej. TC o radiografía con medio de contraste (tránsito gastro-intestinal), RM, rectoscopia, histología. Por lo tanto, generalmente no se requiere un diagnóstico preoperatorio adicional.

Medidas preparatorias:

Ayuno preoperatorio de 6-12 h en intervenciones planificadas (dependiente de la anestesia)

En su caso, medidas laxantes para la limpieza intestinal 

Perioperatoriamente, es útil una antibioterapia de dosis única, p. ej. con una cefalosporina de 2.ª generación.

Marcar el colostoma: Marcado de estoma

Idealmente, el marcado así como la posterior instrucción para el cuidado del estoma debería realizarse por terapeutas de estomas específicamente formados o por personal quirúrgico entrenado específicamente para ello.

1. Marcado de prueba en el paciente acostado o ya sentado en el área del M. rectus abdominis en un área de piel de 10 × 10 cm, preferiblemente sin pliegues, cicatrices o protuberancias óseas.
2. Verificación de la posición prevista en movimiento (de pie, agacharse).
3. El lugar elegido debería ser fácilmente visible y accesible para el paciente; además, se debe tener en cuenta la posición de la cintura del pantalón y del cinturón.
4. Se recomienda determinar un marcado de reemplazo, en caso de que ocurran complicaciones intraoperatorias.
5. Cubrir el marcado con un esparadrapo suave para la piel.

¡La ubicación del estoma influye significativamente en el manejo y el cuidado y, por lo tanto, en la calidad de vida del paciente!

Con el paciente se deben discutir la indicación, la realización de la colocación del estoma (¿permanente o temporal? ¿Se planea colocación convencional o laparoscópica?), el cuidado posterior del estoma (inicialmente en el hospital, más tarde en casa) así como factores psicosociales. (¿Cómo vivo con una salida artificial? ¿Qué hay que tener en cuenta en el futuro? Posiblemente asesoramiento nutricional.)

Complicaciones generales:

• Riesgos generales de la operación (sangrado, hemorragia secundaria, trombosis, embolia, HIT)
• posible conversión a técnica abierta en caso de complicaciones intraoperatorias
• Enfisema subcutáneo
• Síndrome de dolor de hombro postlaparoscópico
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Íleo postoperatorio
• Adherencias

Complicaciones específicas:
Las complicaciones del estoma son en general frecuentes y a menudo se deben a deficiencias técnicas evitables como trastornos de la circulación sanguínea, falta de ausencia de tensión o canal del estoma demasiado estrecho y posicionamiento incorrecto. Pero incluso con una colocación correcta, las complicaciones no son evitables:

• Hernia paraestomal
• Prolapso del estoma
• Estenosis del estoma
• Fístula del estoma
• Retractación (retracción por debajo del nivel de la piel)
• Inflamación periestomal

La intervención se realiza en anestesia con intubación.

Se deben diferenciar los siguientes puntos:

• Aszendostoma/Transversostoma/Deszendostoma/Sigmoidostoma
• Permanente vs. estoma temporal
• Colocación abierta o laparoscópica

Dependiendo de la indicación, la técnica quirúrgica y el lado requerido, el posicionamiento se realiza ya sea en decúbito supino con brazos adosados o con el brazo extendido en el lado del colostoma respectivamente.

Se deben diferenciar los siguientes puntos:

• Estoma ascendente/Estoma transverso/Estoma descendente/Estoma sigmoide
• Estoma permanente vs. estoma temporal

Dependiendo de la indicación, la técnica operatoria y el lado requerido, la configuración quirúrgica se realiza como sigue:

Colocación laparoscópica

• Cirujano y asistente en el lado opuesto (!)
• Enfermera de quirófano en el lado de la colocación planificada del estoma
• Torre de laparoscopia frente al cirujano.

Colocación abierta

• Cirujano en el lado de la colocación planificada del estoma
• Asistente en el lado opuesto
• Enfermera de quirófano en el lado del cirujano

En intervenciones laparoscópicas:

• Torre de laparoscopia
• Trócares

En intervenciones abiertas:

• sistemas de retracción habituales

Analgesia postoperatoria:

Terapia del dolor adecuada (p. ej., metamizol e ibuprofeno alternando tres veces al día, en caso de dolores más intensos, adicionalmente un análogo de la morfina como Targin dos veces al día).
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management). Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior:

En caso de contaminación del sitio operatorio o del tejido subcutáneo por heces, se recomienda posiblemente la continuación de la antibioticoterapia.

La instrucción postoperatoria profesional y una atención posterior organizada de manera suficiente de forma postestacionaria son requisitos para una buena calidad de vida.

Debe garantizarse una atención posterior permanente tanto de enfermería como médica para cada portador de estoma. A través del contacto con grupos de autoayuda (p. ej., ILCO: asociación de autoayuda de personas con un estoma, el nombre ILCO se forma por las letras iniciales de Ileum (intestino delgado) y Colon (intestino grueso)) se puede eliminar el miedo de los pacientes a una vida con estoma desde la perspectiva de los afectados.

Profilaxis de trombosis:

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio-alto, además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: 

La movilización es posible inmediatamente.

Fisioterapia:

La indicación de tratamiento fisioterapéutico se orienta según la intervención principal, posiblemente sea útil una terapia respiratoria.

Progresión de la dieta:

La progresión de la dieta puede realizarse por lo general inmediatamente.

Regulación de las heces:

Una regulación de las heces puede ser necesaria en su caso.

Incapacidad laboral:

Adaptada individualmente – según la indicación operatoria. Los trabajos con mayor carga física son generalmente inadecuados debido al riesgo de prolapso y hernia.

Cuidados del estoma: 

Aprendizaje de las técnicas de vaciado/limpieza. Instrucción de las parejas. Aseguramiento de un buen suministro de estoma en casa, p. ej., mediante servicios de enfermería móvil. Apoyo a través de organizaciones de pacientes (p. ej., ILCO).

Irrigación del estoma en colostomía distal (descendente o sigma): Lavado intestinal regular a través del estoma con evacuación consecutiva del contenido intestinal. Para el lavado se introduce agua del grifo a temperatura corporal en una cantidad de 15 ml/kg de peso corporal (es decir, 1-1,5 l) en el intestino mediante una bolsa disponible en el comercio con accesorios. En el caso ideal, esto conduce a un intervalo libre de evacuación de 24-48 h. Durante este tiempo, el estoma puede cubrirse con una tapa o minibolsa y así aumentar la libertad de movimiento. Debido a la evacuación simultánea de gases intestinales, no se esperan flatulencias durante 8-10 h.