La hernia de Spiegel (SpH) es una forma rara de hernia ventral, que en la mayoría de los casos es adquirida. Lleva el nombre del anatomista flamenco Adriann van den Spieghel (1578-1625), quien introdujo varias descripciones anatómicas nuevas. En particular, describió la línea semilunar, que originalmente se denominaba línea semilunar de Spigelius [1]. Sin embargo, la primera mención de la SpH en sí ocurrió un siglo después por parte del anatomista y cirujano bohemio Josef Klinkosch. Describió una hernia ventral que ocurría en el área de la línea de Spigelius y, por lo tanto, se denominó hernia de Spiegel. [2].
La incidencia de la SpH actualmente no se conoce, pero el número de casos reportados ha aumentado recientemente con el uso creciente de procedimientos de imagen por secciones. Debido a la localización anatómica específica debajo de la aponeurosis oblicua externa, la SpH sigue siendo un desafío diagnóstico. Además, en comparación con otras hernias de la pared abdominal, la SpH presenta un riesgo de incarceración significativamente mayor. Por lo tanto, incluso las SpH asintomáticas deberían considerarse para una reparación electiva. Hoy en día, las SpH, al igual que otras hernias ventrales, pueden tratarse con técnicas mínimamente invasivas, incluso en situaciones de emergencia. Sin embargo, no hay directrices claras que prefieran una técnica laparoscópica específica sobre otra, aunque la morbilidad y la tasa de recurrencia en general son bajas y se basan en varias series de pacientes. En hernias grandes o en operaciones de emergencia con resección intestinal esperada, el acceso abierto sigue siendo una opción válida. Aparte de algunas limitaciones anatómicas del acceso TEP, actualmente ninguno de los enfoques mínimamente invasivos existentes ha demostrado ser superior. Los procedimientos laparoscópicos intraabdominales son más fáciles de aprender y realizar y ofrecen una mejor visión general de la cavidad abdominal. Independientemente de la técnica utilizada, se recomienda una reparación con malla. Sin embargo, en hernias pequeñas, una reparación sin malla también es una alternativa razonable.
Anatomía relevante quirúrgicamente
La SpH se define como la protrusión de tejido adiposo preperitoneal local o de un saco herniario a través de un defecto en la aponeurosis de Spiegel. La aponeurosis de Spiegel se refiere a la fascia del M. transversus abdominis, limitada lateralmente por la línea semilunar (que se extiende desde la 9ª costilla hasta la sínfisis) y medialmente por el borde lateral del músculo recto. La SpH es una herniación intersticial con perforación de la aponeurosis del M. transversus abdominis y del M. obliquus internus abdominis, mientras que la fascia superficial del M. obliquus abdominis externus suele permanecer intacta. El sitio de predilección de la SpH es el punto de cruce entre la línea semilunar y la línea arqueada.
En una serie reciente, se reportaron hernias de Spiegel craneales a la línea arqueada en más del 10% de los pacientes afectados [5]. El término "low spigelian hernia" designa además un subtipo de SpH que se encuentra caudal a la arteria epigástrica inferior dentro del triángulo de Hesselbach y fue introducido por primera vez por Spangen [4] y encontrado en la serie de Klimopoulos [6] en aproximadamente el 8 % de las hernias inguinales operadas.
En el plano axial, el saco herniario tiende a expandirse lateralmente en la capa intersticial entre los Mm. obliquus internus y externus, sin penetrar la aponeurosis oblicua externa intacta. Esta observación se confirmó en una serie francesa de 51 pacientes en el 90% de las SpH [7]. La situación anatómica específica de la SpH con una puerta herniaria relativamente pequeña, que generalmente no excede un diámetro de 2 cm, y el desarrollo de un saco herniario interoblicuo dificultan el diagnóstico de esta enfermedad con una tendencia particular a la incarceración.
Epidemiología
La incidencia real de SpH en la población general sigue siendo desconocida, ya que muchos pacientes nunca desarrollan síntomas que lleven a un diagnóstico. Informes anteriores sugieren una incidencia del 1-2% de todas las hernias ventrales [5, 8]. En un gran estudio de ultrasonido con 785 hernias de la pared abdominal anterior, se diagnosticaron 1,4 % de SpH [9]. En un estudio reciente en el que se buscó laparoscópicamente hernias ventrales ocultas en más de 200 pacientes, se encontró un defecto de la fascia de Spiegel en el 2 % de los pacientes asintomáticos [8]. Según las series publicadas más grandes, la SpH afecta principalmente a la población adulta con una edad media de 65 años en el momento del diagnóstico [5, 10]. La SpH ocurre con más frecuencia en mujeres, con una relación de mujeres a hombres de 2:1 [5, 11, 12]. Embarazos previos y un aumento de la presión intraabdominal durante el parto se consideran factores predisponentes [13, 14].
Una "progresión natural" de la SpH en adultos ha sido respaldada recientemente por la observación de que los pacientes más jóvenes en la mayoría de los casos presentan defectos pequeños de la fascia de Spiegel con solo contenido preperitoneal, en contraste con los pacientes mayores, que al momento del diagnóstico muestran hernias más grandes con contenido peritoneal [5]. Según una revisión sistemática que incluyó más de 200 SpH, la SpH parece predominar ligeramente en el lado izquierdo por razones desconocidas [15].
La característica epidemiológica más importante es el riesgo de incarceración con la necesidad de una intervención de emergencia, que afecta hasta el 24 % de todas las SpH y se confirma por datos actuales del 17 % [4, 5, 10]. Esto se debe principalmente al defecto pequeño y estrecho en la fascia de Spiegel en comparación con el contenido herniario [5, 10, 16]. En comparación con otras hernias ventrales, la SpH tiene un riesgo de incarceración significativamente mayor. Por ejemplo, para las hernias umbilicales se reporta un riesgo de incarceración a 5 años de solo el 4% en el período de observación [17]. En las hernias inguinales, el riesgo varía entre 0,27 y 2,5 % dependiendo del tiempo de seguimiento [18].
Clínica
Los pacientes sufren con mayor frecuencia de dolores intermitentes e hinchazón en el bajo vientre [15]. Según las experiencias de Larson et al [10], dos tercios de los pacientes describen síntomas clínicos sin que haya un hallazgo clínico. Webber et al. suponen que la SpH se desarrolla en dos etapas: primero, una SpH pequeña sin componente peritoneal, que típicamente ocurre en pacientes más jóvenes que solo se quejan de dolores intermitentes sin saco herniario palpable; y segundo, una SpH más grande con saco herniario palpable [5]. Las estructuras incarceradas con mayor frecuencia son el intestino delgado, el omento mayor y el colon sigmoide [5]. En varios informes de casos se ha reportado la incarceración de contenidos herniarios inusuales como divertículo de Meckel, estómago, ovario o vejiga urinaria [39-41].
Una "low Spigelian hernia" puede confundirse con una hernia inguinal, y el diagnóstico definitivo no se establece con frecuencia hasta intraoperatoriamente [5, 6]. Se ha descrito la coexistencia de una "Low Spigelian hernia" con una hernia inguinal directa, lo que probablemente se debe a una debilidad acompañante de la fascia de Spiegel en el área de inserción del recto abdominal [19].
Entre los diagnósticos diferenciales de un saco herniario palpable en la región típica de SpH se incluyen lipomas [5], hematomas del M. rectus abdominis o tumores sólidos en el abdomen. Los dolores en la región inguinal izquierda sin saco herniario palpable pueden confundirse con todas las otras causas de dolor abdominal izquierdo, p. ej., con una diverticulitis sigmoidea aguda [20].
Clasificación
La SpH pertenece a las hernias ventrales primarias, para las que se puede utilizar la clasificación de la European Hernia Society (EHS) [21]. La EHS clasifica las hernias de la pared abdominal primaria exclusivamente según el diámetro del defecto:
- pequeña < 2 cm (tamaño de defecto más frecuente en SpH)
- mediana ≥ 2-4 cm
- grande > 4 cm
Recientemente se describió una distinción entre SpH con y sin componente peritoneal, que tiene implicaciones en la elección del procedimiento quirúrgico adecuado [5]. Las "low spigelian hernias" pueden clasificarse en la clasificación de hernia inguinal según Nyhus (Tipo Ib) o Gilbert (Tipo 5) [6].
Factores predisponentes
Al igual que en otras hernias ventrales, en pacientes con SpH se encuentran regularmente factores que contribuyen a un aumento de la presión intraabdominal, como EPOC, tos crónica y obesidad. Slakey et al. plantearon la hipótesis de que el neumoperitoneo durante un procedimiento laparoscópico podría contribuir al desarrollo de una SpH a través de una debilidad preexistente de la fascia de Spiegel, describiendo un caso de hernia de Spiegel incarcerada después de una nefrectomía laparoscópica de donante vivo [22]. Una SpH se diagnostica frecuentemente en pacientes que sufren simultáneamente de otra hernia ventral, ya sea actual o en el pasado [15, 23]. La diálisis peritoneal ambulatoria continua también se ha descrito como un factor de riesgo [11, 24].
Diagnóstico
La SpH sigue siendo un diagnóstico clínico, aunque puede ser un desafío. Los procedimientos de imagen como el ultrasonido de la pared abdominal o la tomografía computarizada se realizan generalmente en casos de diagnóstico dudoso. En la serie publicada más grande hasta ahora, en hasta el 20 % de los casos el diagnóstico pudo confirmarse mediante procedimientos de imagen en exámenes físicos inciertos [10]. Varios estudios indican que la ecografía abdominal en SpH es un procedimiento de imagen informativo con una sensibilidad del 83-90 % [24-26]. La ventaja de la imagen por TC radica en la posibilidad de identificar no solo el defecto herniario, sino también el contenido herniario. En SpH oculta se recomienda una confirmación diagnóstica por imagen [25]. La laparoscopia diagnóstica está reservada para pacientes con síntomas persistentes y hallazgos de ultrasonido y TC inciertos [27, 28].
Opciones de tratamiento
Las complicaciones tempranas más frecuentemente descritas son seromas, hematomas e infecciones de herida. Las complicaciones postoperatorias en general son bastante raras [15, 29]. Skouras et al. reportaron un 2,3 % de complicaciones postoperatorias después de procedimientos laparoscópicos [30], en comparación con el 18 % en intervenciones abiertas [11]. Sin embargo, ambos estudios reportaron colectivos bastante pequeños y solo seis pacientes representaron la tasa de complicaciones relativamente alta en las intervenciones abiertas.
Debido al riesgo significativo de incarceración, todas las SpH deberían tratarse quirúrgicamente [5, 10, 29]. Según las últimas directrices de la EHS, no hay recomendaciones definitivas para procedimientos abiertos o mínimamente invasivos, la elección del procedimiento queda a discreción del operador [28]. La tasa de recurrencia es en general muy baja, especialmente después de la colocación de malla [23, 30]. Al igual que en todas las hernias ventrales, una superposición de malla de más de 5 cm sobre el defecto es obligatoria. El cierre del defecto de SpH antes de la colocación de malla es controvertido y no se comenta explícitamente en la posición de la EHS 2020 [28, 31]. En la mayoría de las reparaciones con malla e independientemente de la técnica utilizada, se puede usar una malla de polipropileno, con la excepción de la colocación de malla intraabdominal, en la que por razones de prevención de adherencias se debe usar una malla compuesta [23, 31, 34].
Abierto vs. laparoscópico
La primera operación laparoscópica en SpH se realizó en 1992 [32]. Las técnicas mínimamente invasivas también en el tratamiento de la SpH llevan a una menor morbilidad postoperatoria, acortan la duración de la estancia hospitalaria y permiten un regreso más temprano a las actividades normales [11, 23]. El acceso laparoscópico intraperitoneal tiene la ventaja de que toda la pared abdominal puede examinarse más fácilmente, mientras que en la reparación abierta estándar puede requerirse una incisión más larga, especialmente si la SpH no es palpable [31].
A pesar del desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, todavía hay algunas ventajas de la cirugía abierta. En relación con el tamaño de la SpH, una SpH preperitoneal pequeña sin saco peritoneal y contenido puede ser difícil de reconocer laparoscópicamente. Por otro lado, una SpH voluminosa, en la que se espera una reparación extensa de la pared abdominal, probablemente se trata mejor con un acceso abierto [5]. Además, un tratamiento en anestesia regional solo es posible en la reparación abierta [11]. La hernioplastia anterior con malla sublay preperitoneal en anestesia local se describió como un procedimiento ambulatorio exitoso sin recurrencias a largo plazo [33].
Procedimientos laparoscópicos
Al igual que en el tratamiento de otras hernias ventrales o inguinales, las técnicas mínimamente invasivas IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh), TEP (Totally ExtraPeritoneal) y TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) también pueden usarse en la reparación de SpH. Actualmente no hay una recomendación sólida para ninguna de estas métodos, pero se han descrito algunas ventajas y posibles limitaciones. El único estudio prospectivo existente que comparó la TEP con la reparación IPOM mostró resultados excelentes para ambos métodos sin complicaciones o recurrencias después de 4 años [31]. Sin embargo, se reporta que el método TEP causa costos totales el doble de altos en comparación con IPOM, lo que se debe principalmente al precio del disector de balón.
La reparación TEP es preferida por algunos autores, ya que no requiere acceso a la cavidad abdominal y reduce el riesgo de adherencias intraabdominales [27]. Moreno-Egea et al. sugieren la reparación TEP en pacientes con "low Spigelian hernia" y tamaño relativamente pequeño [31]. Además, el enfoque TEP solo puede aplicarse si la SpH se encuentra por debajo de la línea arqueada [5]. Una posible ventaja de la reparación TEP es la posibilidad de reconocer y tratar una hernia inguinal directa acompañante [19].
La ventaja del procedimiento IPOM y también del método TAPP es la posibilidad de explorar todo el abdomen [23, 30, 34]. Ambos métodos también se han descrito en situaciones de emergencia con contenido herniario incarcerado. El método IPOM se considera el más fácil de aprender y el más seguro de realizar [31].
La mayor limitación del IPOM es el riesgo de lesiones nerviosas o hematomas por el uso de grapas o tackers. Como posible solución se ha propuesto un sellado con fibrina en lugar de grapas [35]. Sin embargo, no hay datos publicados sobre IPOM en SpH que describan una complicación por grapas o mallas intraperitoneales [31]. Según Moreno-Egea et al., un tamaño de SpH > 3 cm, una hernia bilateral y un contenido no reponible hablan a favor de una técnica intraperitoneal.
Una posible limitación del método TAPP, a la que apuntan Moreno-Egea et al. [31], es la dificultad potencial del cierre del colgajo peritoneal debido al peritoneo más delgado y frágil en este sitio.
La reparación laparoscópica total extraperitoneal de incisión única (SIL-TEP) de SpH se presentó como un enfoque técnico alternativo. Como ventaja principal se destacó el ahorro de costos mediante la disección extraperitoneal telescópica en lugar del disector de balón estándar utilizado en la técnica TEP. Los autores describieron ninguna recurrencia después de un corto período de seguimiento de 9 meses [19].
Recientemente se publicaron informes de casos sobre la reparación de SpH asistida por robot con datos preliminares prometedores [36, 37].
Hay relativamente poca literatura que se ocupe específicamente de la cirugía de emergencia en SpH. Los casos de emergencia de SpH se describieron en informes de casos. En la serie de Larson et al, que describe ocho pacientes con emergencias clínicas, siete pacientes tenían tejido incarcerado que debió resecarse [10].