Anatomía - Reparación de hernia umbilical, abierta, plastia con malla umbilical preperitoneal („PUMP“-Repair)

1. Músculos abdominales anterioresM. rectus abdominis: músculo recto abdominal dentro de la vaina de los rectos con 3-4 bandas tendinosas transversales (Intersectiones tendineae), que están fusionadas con la hoja anterior de la vaina de los rectos.
M. pyramidalis: se origina en la rama superior del pubis y se irradia en la línea alba, se encuentra ventral al M. rectus abdominis en una envoltura propia en la hoja anterior de la vaina de los rectos.

2. Estructura en capas de la pared abdominal anteriorVaina de los rectos: envuelve el M. rectus abdominis; por encima del punto medio entre el ombligo y la sínfisis se distingue una hoja anterior y una posterior; la hoja posterior termina aquí en forma de línea arqueada; por encima de esta línea, el M. obliquus externus abdominis se irradia en la hoja anterior de la vaina de los rectos, el M. obliquus internus abdominis en la hoja anterior y posterior y el M. transversus abdominis en la hoja posterior.
Linea semilunaris: zona de transición entre las aponeurosis de los músculos abdominales laterales y el borde lateral de la vaina de los rectos.
Linea alba: tira de tejido conectivo tenso de aprox. 1 cm de ancho entre la vaina de los rectos derecha e izquierda, se extiende desde el esternón hasta la sínfisis.
Fascia transversalis: por encima de la línea arqueada cubre internamente la hoja posterior de la vaina de los rectos, por debajo de la línea se encuentra directamente sobre el M. rectus abdominis.

3. Relieve interno de la pared abdominalPlica umbilicalis mediana: pliegue peritoneal mediano que va desde el ombligo hasta la vejiga urinaria, dentro del pliegue se encuentra el Lig. umbilicale medianum (cordón de tejido conectivo = resto del uraco).
Plica umbilicalis medialis: pliegue peritoneal dispuesto por pares, contiene en ambos lados el Lig. umbilicale mediale = resto obliterado de la arteria umbilical bilateral, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: pliegue peritoneal dispuesto por pares, debajo de él se encuentra en ambos lados la A. epigastrica inferior con dos venas acompañantes cada una.

4. Vías de conduccióna) ArteriasA. epigastrica superior: continuación de la A. thoracica interna, se anastomosa a la altura del ombligo con la A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: proviene de la A. iliaca externa y discurre como la arteria mencionada anteriormente en la superficie dorsal del M. rectus abdominis en la vaina de los rectos.
A. epigastrica superficialis: se origina en la A. femoralis y se distribuye después de cruzar el ligamento inguinal en el tejido subcutáneo de la pared abdominal anterior.
Aa. intercostales posteriores VI – XI y A. subcostalis: provienen de la aorta torácica; sus tramos finales discurren oblicuamente hacia abajo entre el M. obliquus internus abdominis y el M. transversus abdominis y se extienden desde lateral hasta la vaina de los rectos, donde se anastomosan con la A. epigastrica superior e inferior.

b) VenasVv. epigastricae superiores: acompañan a la arteria homónima; se anastomosan con ramas de la V. epigastrica inferior y desembocan en las Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: se ramifica en venas acompañantes de la A. epigastrica inferior y desemboca en la V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: discurre paralela a la arteria homónima (véase arriba).

c) Vasos linfáticosVasos linfáticos superficiales: por encima del ombligo discurren hacia los ganglios linfáticos axilares (Nodi lymphatici axillaris) por debajo hacia los ganglios linfáticos inguinales, Nodi lymphatici inguinales.
Vasos linfáticos profundos: discurren en general paralelos a los vasos sanguíneos; llegan a los Nodi lymphatici parasternales, lumbales e iliaci externi.

d) NerviosNn. intercostales VI – XII: como Rr. ventrales de los Nn. thoracici VI – XII; llegan detrás de los cartílagos costales a la pared abdominal entre el M. obliquus internus abdominis y el M. transversus abdominis; las ramas motoras inervan los músculos abdominales anteriores y laterales, las ramas sensitivas la piel abdominal.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis y N. genitofemoralis: participan en la inervación motora y sensitiva de la región abdominal inferior y los genitales.

Regio umbilicalis: (1) Anulus umbilicalis, (2) Capa de fibras de colágeno, (3) Lig. teres hepatis, (4) Cicatriz umbilical, (5) Linea alba, (6) Intersectio tendinea m. recti abdominis, (7) M. rectus abdominis (translúcido), (8) Rami cutanei anteriores.

Como ombligo o umbilicus se denomina el vestigio del punto de inserción del cordón umbilical, que tras el nacimiento permanece como cicatriz a la altura del centro del cuerpo.

En el ombligo se distinguen tres capas:

• capa superficial compuesta por piel y subcutis
• capa media, aponeurótica
• capa profunda de tejido conjuntivo preperitoneal y peritoneo.

1. Capa superficial
La piel del ombligo, relativamente delicada, en el adulto solo es desplazable cranealmente hacia el anillo umbilical, por lo demás está firmemente anclada en todas partes a una placa de tejido conjuntivo tenso subyacente. Dentro del anillo umbilical, el subcutis está muy delicadamente desarrollado y solo está atravesado por vasos y nervios escasos.

2. Capa media
La capa media, aponeurótica, consiste en una malla de tejido conjuntivo tenso, que está atravesada por los restos vasculares embrionarios obliterados, así como por el resto del uraco, y cierra la abertura umbilical. En los bordes de la abertura umbilical, la placa de tejido conjuntivo está fusionada con el anillo umbilical, en el que irradian las riendas tendinosas de la vaina del recto. El cierre de la abertura umbilical por la placa de tejido conjuntivo resistente se completa hacia el final del segundo año de vida.

3. Capa profunda
En la capa profunda de la placa umbilical se encuentra habitualmente un cojín de grasa delimitado de hasta el tamaño de la palma de la mano, que está atravesado por cordones de tejido conjuntivo radiales y está dividido por un total de cinco pliegues peritoneales, los llamados pliegues umbilicales, que discurren de lateral caudal a craneal en dirección al ombligo:

• un pliegue umbilical mediano, contiene el uraco obliterado
• dos pliegues umbilicales mediales, contienen las arterias umbilicales obliteradas
• dos pliegues umbilicales laterales, albergan los vasos epigástricos inferiores.

Hacia la cavidad abdominal, la región umbilical está cubierta por la fascia transversalis y por el peritoneo fusionado con ella. El peritoneo está reforzado en la región umbilical por la fascia umbilical construida de tejido conjuntivo tenso. La fascia se extiende dorsalmente a la vena umbilical, está anclada lateralmente en la hoja posterior de la vaina del recto y termina caudalmente a la altura de la mitad del anillo umbilical. Hacia craneal, se extiende unos 5 cm por encima del ombligo, sus fibras se dirigen hacia la línea alba y se adhieren a ella.

Entre la fascia transversalis y la línea alba se encuentra un canal que solo está relleno de tejido conjuntivo laxo (canal umbilical) y que puede formar el camino para las hernias umbilicales.