Terapia nutricional postoperatoria
Después de grandes intervenciones de cirugía visceral, se debe aspirar a una nutrición enteral temprana postoperatoria [1, 2]. En la guía S3 Diagnóstico y terapia de los carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas del esófago se dice al respecto [3]:
„Después de resección esofágica se debe, debido al riesgo metabólico, comenzar dentro de las 24 h con una nutrición enteral. Se puede recomendar una suplementación parenteral si se puede administrar menos del 60–75 % de la cantidad de energía por vía enteral (EK)“.
En pacientes con desnutrición manifiesta ya existente o en aquellos sin desnutrición que previsiblemente no podrán ingerir alimentos por vía oral durante más de 7 días postoperatorios, existe la indicación para la nutrición artificial. La indicación también existe en pacientes que durante más de 10 días no puedan ingerir por vía oral más del 60 – 75 % de la cantidad de energía recomendada. En estos pacientes, la nutrición artificial debe iniciarse de inmediato, preferentemente enteral [1, 3].
Las ventajas de una nutrición enteral postoperatoria que comienza tempranamente se pudieron demostrar mediante varios metaanálisis [1, 4]. Dado que después de resecciones esofágicas no es posible una ingesta oral temprana, se recomienda implantar ya intraoperatoriamente una sonda de nutrición transnasal con la punta en el yeyuno o como yeyunostomía por catéter (YC) [5].
Para la realización de una nutrición enteral segura y a largo plazo después de resecciones esofágicas mediante una YC, se pudieron demostrar ventajas significativas en un estudio observacional, especialmente en caso de insuficiencia anastomótica [4]. Otro estudio sobre la nutrición enteral temprana después de resección esofágica no mostró diferencias en cuanto a los riesgos asociados al catéter entre una sonda nasoduodenal y la YC [5]. Dado que las sondas nasoduodenales y nasoyeyunales se dislocan con significativamente mayor frecuencia, la YC es superior para la nutrición a largo plazo [6]. Con una técnica estandarizada y la experiencia correspondiente, la colocación abierta y laparoscópica de la YC presenta una tasa de complicaciones baja, que se sitúa entre el 1,5 y el 3,3 % [7, 8].
Bajo una observación estricta de la tolerancia intestinal, al inicio de la nutrición por sonda se recomienda una tasa de flujo baja de 10 – 20 ml por hora; así, puede tardar perfectamente 5 – 7 días hasta que el paciente alcance el objetivo calórico [9]. Un aumento demasiado rápido de la tasa de flujo puede llevar a la torsión del asa de intestino delgado con necrosis intestinal. Si menos del 60 – 75 % del aporte energético es posible por vía enteral, se debe suplementar adicionalmente por vía parenteral [1].
Aspectos técnicos de la YC
El principio de la YC es la tunelización submucosa en la pared yeyunal con fijación peritoneal [10]. Según Vestweber, los siguientes factores son importantes para prevenir una fuga [11]:
- Fijación o sellado del catéter en el punto de inserción intestinal con sutura en bolsa de tabaco,
- Fijación completa del asa yeyunal a la pared abdominal con peritonealización del catéter,
- Prevención de una torsión del asa de intestino delgado mediante fijación craneal y caudal a la pared abdominal.