La fístula anal es una enfermedad caracterizada por dolor y salida de secreción purulenta de una abertura en la región anorrectal. Existen dos etapas de la enfermedad: la abscesificación como etapa aguda y la fistulización como etapa crónica [1, 2].
La causa más frecuente de la aparición de fístulas anales es la inflamación de las glándulas proctodeales. Por este motivo, este tipo de fístula también se denomina fístula anal criptoglandular. La segunda causa más frecuente de fístulas anorrectales son las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, en particular la enfermedad de Crohn. Con menor frecuencia, las fístulas pueden aparecer después de intervenciones quirúrgicas en la pelvis menor o en caso de malignidades. Las fístulas en niños pequeños son una entidad propia y a menudo tienen una causa congénita [3, 4].
Los abscesos y fístulas anales aparecen principalmente en adultos jóvenes de entre 30 y 50 años [5]. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. La incidencia de esta enfermedad en Europa es de 1-2 casos por 10.000 habitantes por año y varía según la población [6].
La aparición de fístulas anales criptoglandulares comienza en las glándulas proctodeales en el espacio intersfinteriano [7, 8]. El número de glándulas es mayor en la parte posterior y en los hombres es superior al de las mujeres [9, 10]. El conducto excretor de estas glándulas se abre en el canal anal a la altura de la línea dentada. Las inflamaciones purulentas en estas glándulas pueden causar necrosis locales, que están rodeadas de tejido de granulación (cápsula del absceso). Dependiendo de la virulencia de los gérmenes, el absceso se extiende en la dirección de la menor resistencia y perfora la piel. La conexión del absceso con la superficie corporal se reviste de tejido de granulación y se denomina fístula.
La etapa inflamatoria aguda, en la que no fluye secreción, se percibe como absceso anal, mientras que el curso crónico con secreción pútrida en presencia de una abertura externa se denomina fístula anal.
En las enfermedades inflamatorias crónicas, las fístulas surgen, por el contrario, a través de inflamaciones transmurales, que en parte también incluyen el tejido perianal y perirrectal y respetan solo de forma limitada las estructuras anatómicas [11]. No es infrecuente encontrar fístulas anales de trayecto intersfinteriano también en conexión con fisuras anales.
Los exámenes microbiológicos son irrelevantes para el tratamiento de las fístulas anales y suelen mostrar una flora mixta [12, 13]. No se describen en la literatura factores de riesgo para la formación de un absceso y, por tanto, de una fístula anal "común" (en contraposición a la EII).
El tratamiento de la fístula anal es en principio quirúrgico.
Drenaje con hilo
Un procedimiento frecuentemente aplicado en la cirugía de fístulas anales es la colocación de un drenaje con hilo. En este caso, se utiliza un hilo fuerte, trenzado y no reabsorbible, como por ejemplo seda o un lazo de plástico ("vessel loop") como material [14-17]. En Alemania, el drenaje con hilo sirve principalmente para la preparación de un trayecto fistuloso antes de un tratamiento secundario definitivo.
Se distinguen tres procedimientos diferentes:
- Marcado y drenaje de una fístula mediante un hilo atado de forma suelta en el marco de la sanación del absceso antes de medidas planificadas adicionales
- Creación de un canal fistuloso estable mediante un hilo fibrosante como drenaje a largo plazo antes de medidas terapéuticas posteriores
- Sección controlada del esfínter mediante un hilo cortante
Drenaje con hilo suelto
El objetivo del uso de hilos como drenaje (conocido como "loose seton") es un drenaje a largo plazo de la cavidad del absceso para evitar que la abertura fistulosa externa se cierre prematuramente. Más tarde, se retira el hilo para permitir una curación espontánea de la fístula. Algunos autores realizan este procedimiento en combinación con una escisión primaria de la fístula o una esfinterotomía interna [18-23]. La tasa de curación varía entre el 33 y el 100 %, los trastornos de continencia aparecen con una frecuencia del 0 al 62 %.
Es improbable que las fístulas anales criptoglandulares puedan curarse definitivamente solo mediante la colocación temporal de un hilo. Por lo general, se requiere una intervención adicional. En las fístulas de Crohn con inflamación local, la tasa de éxito de las medidas quirúrgicas se reduce. Sin embargo, aquí se puede utilizar un drenaje con hilo después de una incisión exitosa del absceso como método definitivo [24-26].
Hilo fibrosante
El uso de hilos fibrosantes se realiza generalmente de forma primaria o secundaria durante el tratamiento de una inflamación aguda o crónica. Cuando el proceso inflamatorio ha remitido, el hilo lleva a una consolidación del trayecto fistuloso antes de que se tomen medidas quirúrgicas adicionales. En Alemania, los hilos fibrosantes se utilizan principalmente en fístulas trans o suprasfinterianas, en las que después de la curación de la inflamación aguda se busca una sanación definitiva que preserve el esfínter. Sin embargo, no está claro si la preparación de la fístula con un drenaje con hilo influye positivamente en el éxito de una operación fistulosa definitiva. Algunos estudios indican que la colocación de un drenaje con hilo puede reducir la tasa de abscesos recidivantes [27].
En general, el drenaje con hilo puede dejarse como drenaje a largo plazo, especialmente en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas del intestino que son oligosintomáticos o presentan una fuerte actividad inflamatoria.
Hilo cortante
El objetivo del procedimiento "Cutting Seton" consiste en seccionar gradualmente las porciones del esfínter que rodean el trayecto fistuloso después de haber evacuado el área inflamada. Existen diferentes materiales que se pueden utilizar como "hilo". Por un lado, se pueden usar hilos elásticos que seccionan paso a paso. Por otro lado, puede ser necesario un reajuste regular del hilo. Aunque esta técnica se prefiere en el ámbito anglosajón [28, 29], conlleva un riesgo considerable de trastornos de continencia postoperatorios (30), por lo que solo debería aplicarse en casos excepcionales bien justificados. A pesar de la alta tasa de curación, la decisión por este método debe sopesarse cuidadosamente.