Gestión perioperatoria - Drenaje con hilo en fístula anal transesfinteriana alta

• fístulas transesfinterianas intermedias
• fístulas transesfinterianas altas
• fístulas supraesfinterianas
• abscesos agudos con fístula existente, que no puede ser dividida primariamente

Etiologíade las fístulas anales criptoglandulares

La hipótesis criptoglandular según Parks se considera la explicación generalmente aceptada para el origen de los abscesos perianales y las fístulas. Según esta, un absceso perianal resulta inicialmente de la obstrucción de una glándula proctodeal o de su conducto glandular con infección subsiguiente. La fístula representa el canal de drenaje del absceso, que surge como resultado de una inflamación crónica y epitelización. La abertura interna de todas las fístulas anales criptoglandulares se encuentra –correspondiente a la desembocadura de la glándula proctodeal− en una cripta anal en la línea dentada, mientras que la abertura fistulosa externa se encuentra en la piel perianal.

La Clasificación de las fístulas anales criptoglandulares se basa en su trayecto en relación con el aparato esfinteriano anal. Se distinguen

·       Fístula anal subanodérmica/subcutánea

·       Fístula anal interesfinteriana

·       Fístula anal transesfinteriana

Nota: En la fístula anal transesfinteriana, el trayecto fistuloso penetra el esfínter anal externo y entra en la fosa isquioanal. Dependiendo de si el esfínter anal externo es perforado por el trayecto fistuloso en la porción craneal o caudal, se habla de una „alta“ o „baja“ fístula anal transesfinteriana. La fístula alto-transesfinteriana no está definida de manera inequívoca. Generalmente, se habla de una fístula anal transesfinteriana alta con >30% de esfínter anal externo afectado, es decir, la fístula atraviesa el músculo en sus dos tercios superiores.

• Inoperabilidad del paciente

Nota: Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas no constituyen una contraindicación para este método operatorio.

• El diagnóstico necesario se orienta según el problema causal y la urgencia de la inflamación aguda. Por regla general, no se requieren métodos de examen específicos. En casos especiales, una endosonografía, TC o RM puede ser útil.

La anamnesis debería incluir los siguientes aspectos: duración de las molestias, evolución (aguda o crónica recidivante), indicios de una EII (p. ej., diarrea, sangrado perianal o dolores abdominales), operaciones previas también posiblemente de hace décadas, partos y posibles lesiones de nacimiento, restricciones de continencia preexistentes.

Sintomatología

La enfermedad de fístula perianal se manifiesta típicamente por dolores, supuración perianal o secreción.

Examen proctológico

En la inspección de la región anal, la distancia de la abertura fistulosa externa de la línea anocutánea da una indicación sobre el trayecto de la fístula – cuanto más lejos se pueda representar la abertura fistulosa externa, más probable es un trayecto fistuloso alto. 

En parte, el trayecto de la fístula se puede palpar como un cordón cicatricial. Para la representación de la abertura fistulosa interna se puede realizar una proctoscopia. La orientación según la regla de Goodsall facilita la búsqueda de la abertura fistulosa interna.

Regla de Goodsall: Si la abertura fistulosa anal externa se encuentra en la circunferencia perianal dorsal, el conducto fistuloso suele discurrir en forma de arco con una abertura interna en la posición de litotomía a las 6 en punto (PEL). Las fístulas anales con abertura externa en la circunferencia perianal ventral discurren, en cambio, mayoritariamente en línea recta hacia la línea dentada.

Endosonografía

La sonografía endoanal representa, en caso de disponibilidad correspondiente, un método poco invasivo y económico para el diagnóstico de fístulas y abscesos perianales, pero requiere la experiencia correspondiente en la interpretación de los hallazgos.

Tomografía por resonancia magnética

El examen de RM (tomografía por resonancia magnética) está indicado especialmente en fístulas complejas, en EII o recidiva.

Tomografía computarizada

En caso de falta de disponibilidad de endosonografía y RM y sospecha alta de un absceso, se puede utilizar un examen de TC (tomografía computarizada) para excluir o demostrar un absceso supralevatorio.

• Evacuación preoperatoria la noche antes de la operación con enema o supositorio 

General:

• Hemorragia
• Trombosis
• Embolia etc.

Específicamente:

• Secreción persistente
• Curación prolongada
• Reabsceso
• por regla general, necesarias operaciones adicionales

Dependiendo del estado general del paciente:

• Anestesia con intubación (Anestesia con intubación, Anestesia con máscara laríngea)
• Anestesia regional (Anestesia espinal, Anestesia caudal)

• Posición de litotomía

• El cirujano se sienta frente al paciente colocado en posición de litotomía, el 1.er asistente a la izquierda junto a él. La enfermera instrumentista de quirófano está de pie o sentada lateralmente a la derecha junto al cirujano.

• Varias sondas (para la exploración de la fístula)
• si procede, azul de toluidina o azul de metileno en caso de trayecto fistuloso incierto

analgesia postoperatoria:
Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, en caso necesario se puede aumentar con analgésicos opioides.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

seguimiento médico:
Inserción suelta de una compresa o tampón al final de la operación en la herida externa, que se retira el primer día postoperatorio. Especialmente después de la defecación, hay que prestar atención a enjuagar o baños de asiento para mantener el área de la herida razonablemente limpia.

Profilaxis de trombosis:
En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolia (intervención quirúrgica > 30min de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: Inmediata, en caso necesario reposo físico

Fisioterapia: No es necesario

Aumento de la dieta: inmediato

Regulación de las heces: Mantener las heces blandas para evitar esfuerzos innecesarios. Lo mejor mediante la administración regular de suficiente fibra (p. ej., cáscaras de psyllium). Mejor moderación con 20ml de lactulosa, en caso necesario Movicol, ya que esto a menudo puede llevar a heces pastosas no planificadas o diarrea.

Incapacidad laboral: dependiendo del tamaño de la herida: estancia hospitalaria: 2-5 días, en casos individuales también posible cirugía ambulatoria, incapacidad laboral: 2-6 semanas