Terapia de la fisura anal aguda
Las fisuras anales agudas se curan en la gran mayoría de los casos de forma espontánea. En un estudio aleatorizado realizado en 1986, el 87 % de las fisuras anales agudas se curaron con salvado y baños de asiento, el 60 % mediante la aplicación de lidocaína y el 82,4 % con pomada de hidrocortisona [1]. En un estudio de cohortes prospectivo se demostró que la terapia con pomada de nifedipino durante 8 semanas llevó a la curación de las fisuras en el 85,2 % [2]. Los nitratos también pueden usarse con éxito para el tratamiento de fisuras agudas, aunque la evidencia en comparación con los preparados de nifedipino aplicados localmente es menor [3, 4]. Jensen et al. investigaron a pacientes después de la curación de una primera fisura anal mediante medidas conservadoras. En el grupo placebo, se produjo una recidiva de la fisura en el 68 % de los casos dentro de 18 meses. El grupo que tomó 15 g de salvado al día durante un año tuvo una tasa de recidiva de solo el 16 % [5].
Tratamiento conservador de la fisura anal crónica
A diferencia de la fisura aguda, la forma crónica se cura con medidas conservadoras con mucha menos frecuencia. En su estudio prospectivo, Emile et al. mostraron una relación negativa entre la duración de los síntomas de las fisuras y su tasa de curación [6]. Aproximadamente el 50 % de las fisuras anales crónicas pueden curarse con tratamiento conservador [7, 8, 9]. Es indiscutible que las intervenciones quirúrgicas muestran una mejor tasa de curación, una libertad de síntomas más rápida y una tasa de recidiva reducida [7, 9].
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
Se recomienda ofrecer a todos los pacientes con fisura anal crónica un intento de terapia conservadora (nitratos, antagonistas del calcio, toxina botulínica) durante un período de 6 semanas antes de realizar una terapia quirúrgica. Una terapia quirúrgica puede realizarse como terapia de primera línea si el paciente lo desea o si además hay fístulas y/o cambios morfológicos secundarios pronunciados.
Antagonistas de los canales de calcio (ACC)
Los bloqueadores de los canales de calcio reducen la entrada de iones de calcio en las células musculares lisas, lo que lleva a una contractilidad reducida y, por lo tanto, a la vasodilatación y reducción del tono del esfínter. En el metaanálisis publicado en 2012 de Nelson et al., los ACC y los nitratos fueron iguales en la tasa de curación, aunque el tratamiento con ACC llevó a significativamente menos efectos secundarios [9].
El nifedipino puede administrarse tanto por vía oral como tópica para el tratamiento de la fisura. La tasa de curación de la terapia tópica fue determinada como equivalente o incluso mejor en RCT comparativos [10, 11, 12]. Los ACC tópicos se asociaron en un metaanálisis de cuatro estudios aleatorizados con una tasa significativamente menor de fisuras no curadas en comparación con los ACC orales [13]. En un metaanálisis, los dolores de cabeza fueron el efecto secundario más frecuente (ACC orales 37,5 %, aplicación tópica 16 %, placebo 8,4 %) [8]. Efectos secundarios raros fueron reacciones alérgicas, sudores y edemas [10, 11,12].
Hasta ahora, los ACC no han sido aprobados oficialmente en Alemania para su uso en la terapia de la fisura anal (terapia off-label). Las formulaciones tópicas comúnmente utilizadas son nifedipino 0,2 % o diltiazem 2 %.
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
En las fisuras anales crónicas, la terapia medicamentosa de primera línea debería consistir en antagonistas del calcio aplicados tópicamente. Son igual de efectivos que los nitratos, pero tienen menos efectos secundarios sistémicos. Una opción de tratamiento alternativa es el uso de antagonistas del calcio orales. La aplicación tópica debería preferirse debido a la mejor relación entre efecto y efectos secundarios.
Nitratos
Mediante la liberación de óxido nítrico, los nitratos como el trinitrato de glicerilo (GTN) llevan a la relajación de las células musculares lisas y, por lo tanto, reducen el tono del esfínter [14]. Las tasas de curación con GTN fueron significativas en un metaanálisis, pero solo ligeramente superiores a las de un placebo (48,9 % frente a 35,5 %) [9]. En el 50 % de los casos de fisuras crónicas curadas se desarrolló una recidiva.
Los ACC y los nitratos no mostraron ninguna diferencia significativa en cuanto a la tasa de curación. Sin embargo, los efectos secundarios ocurrieron con más frecuencia con los nitratos, especialmente los dolores de cabeza. En una actualización del metaanálisis de Nelson et al. de 2017, la tasa de dolores de cabeza por GTN en todos los estudios fue del 30 % [8]. Estos resultados fueron confirmados en una revisión sistemática y metaanálisis de siete RCT que compararon ACC y nitratos por Sajid et al. [15]. En la literatura, los dolores de cabeza se describen frecuentemente como motivo de incumplimiento y abandono de la terapia.
Varios RCT investigaron el efecto dependiente de la dosis de GTN (0,05 a 0,4 %) y no encontraron ninguna diferencia. La tasa de curación también fue independiente del lugar de aplicación (tópico o intraanal) [9].
En un estudio prospectivo aleatorizado, Galliardi et al. investigaron la duración óptima de la terapia con GTN y compararon dos grupos de pacientes con una duración de terapia de 40 y 80 días. La duración óptima del tratamiento fue de 6 semanas. Después, no se podía esperar ninguna mejora adicional de los síntomas [16].
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
Con una tasa de curación similarmente alta en comparación con los antagonistas del calcio, los nitratos pueden usarse para el tratamiento de fisuras anales crónicas. Desventajosos son los efectos secundarios frecuentes, sobre todo los dolores de cabeza.
Toxina botulínica A
La toxina botulínica A es una proteína que, en el sentido de un relajante muscular, inhibe la transmisión de la excitación de la célula nerviosa a la muscular. De esta manera, reduce el tono de reposo del M. sphincter ani internus después de una inyección local [17].
En un metaanálisis de Ebinger et al., la tasa de curación de la toxina botulínica fue del 62,6 % en comparación con el 93,1 % en pacientes después de esfinterotomía interna lateral (LIS) y el 58,6 % en pacientes con terapia conservadora (ACC, nitratos, placebo) [7]. Las tasas de curación en los 16 estudios del metaanálisis variaron del 25 % al 96 % [18, 19]. En comparación con la toxina botulínica, la LIS tuvo un riesgo considerablemente mayor de incontinencia fecal.
Un metaanálisis de seis RCT que comparó la toxina botulínica con nitratos no mostró ninguna diferencia significativa en la frecuencia de fisuras no curadas o recidivas [20]. La toxina botulínica llevó a una tasa más alta de incontinencia transitoria, pero con menos efectos secundarios totales, especialmente menos dolores de cabeza.
Varios metaanálisis compararon los resultados después de toxina botulínica y LIS y mostraron todos una tasa de curación significativamente más alta para LIS, aunque también una tasa de incontinencia más alta en comparación con el tratamiento con toxina botulínica [21, 22, 23].
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
En metaanálisis, las tasas de curación de la toxina botulínica fueron ligeramente, pero significativamente más altas en comparación con GTN y ACC. Por lo tanto, puede ofrecerse a los pacientes afectados como terapia de segunda línea en caso de resistencia a la terapia con antagonistas del calcio, alternativamente a una intervención quirúrgica, el tratamiento con toxina botulínica.
Terapia quirúrgica de la fisura anal crónica
Fisurectomía
En la fisurectomía según Gabriel, se extirpa la fisura y el tejido inflamado-cicatricial a nivel de la mucosa, además se crea un triángulo de drenaje perianal [24]. Existen pocas estudios sobre la fisurectomía sin medidas adicionales como, por ejemplo, un flap o toxina botulínica.
En un metaanálisis se demostró que la esfinterotomía en comparación con la fisurectomía mostró una tasa de curación significativamente más alta y que no hubo ninguna diferencia significativa en la tasa de incontinencia [25, 26]. En otro metaanálisis, se combinó la fisurectomía con el advancement-flap. La tasa de curación después de fisurectomía y advancement-flap fue del 79,8 %, en comparación con el 93,1 % en LIS. En comparación con LIS, la tasa de incontinencia fue del 4,9 % [7].
En 2003 se publicó un estudio prospectivo aleatorizado que comparó la fisurectomía con la LIS. Después de tres meses, se determinó en los 60 pacientes incluidos una tasa de curación del 73 % en el grupo de fisurectomía y del 80 % en el grupo de LIS. La tasa de incontinencia postoperatoria para LIS fue del 20 % y para fisurectomía del 11 % [27].
Un estudio de casos y controles con un seguimiento de cinco años resultó en una tasa de recidiva del 11,6 %. En pacientes que eran continentes antes de la fisurectomía, la puntuación mediana de Vaizey para incontinencia (0 a 24) fue de 0,8, mientras que en el grupo de control fue de 0,4 [28]. En otro RCT, el 3,3 % de los pacientes después de fisurectomía presentó retención urinaria, no se pudieron determinar infecciones o abscesos ni hemorragias postoperatorias [29].
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
En comparación con todas las opciones de tratamiento conservador, la fisurectomía muestra una tasa de curación más alta, pero menor que la de la esfinterotomía interna lateral. La fisurectomía debería considerarse como terapia primaria en las intervenciones quirúrgicas, ya que la tasa de incontinencia es menor.
Fisurectomía combinada con toxina botulínica
La combinación de una fisurectomía con inyección de toxina botulínica podría tener ventajas adicionales, ya que ambas medidas atacan los factores patogénicos de la fisura, es decir, la hipertonía del esfínter y la ulceración fibrótica-inflamatoria. Hasta ahora no hay estudios controlados aleatorizados sobre esta terapia combinada.
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
La toxina botulínica puede aplicarse para la relajación del esfínter durante una intervención quirúrgica como una fisurectomía o un advancement-flap .
Advancement-flap anal
En la literatura se han descrito diferentes técnicas de advancement-flap, en las que la herida de la fisurectomía se cubre ya sea con mucosa anal o piel perianal (p. ej., V-Y-flap, dermal-flap).
Un metaanálisis realizado en 2018 comparó el advancement-flap anal con la esfinterotomía lateral. En el análisis, el advancement-flap anal se asoció con una tasa de incontinencia claramente menor en comparación con la esfinterotomía. En cuanto a fisuras no curadas y complicaciones de la herida, no se produjeron diferencias [30]. En un estudio prospectivo en 52 "pacientes con flap", todas las heridas de fisurectomía se curaron, no se produjeron incontinencias. Dehiscencias de flap postoperatorias tempranas retrasaron la curación en el 5,9 % de los pacientes, el 5,7 % de los pacientes desarrollaron fisuras en otro lugar con el tiempo [31].
Un estudio prospectivo multicéntrico informó sobre los resultados en 257 pacientes que fueron tratados con una fisurectomía incl. cobertura con flap. En todos los pacientes, el hallazgo se curó después de una duración media de 7,5 semanas. El 79 % de los pacientes participó en una acción de cuestionario realizada un año después de la operación. Ninguno de los pacientes desarrolló una recidiva de fisura, el 7 % informó de una incontinencia recién aparecida [32].
Hancke et al. publicaron en 2010 un estudio comparativo retrospectivo entre LIS abierta y fisurectomía con dermal-flap. En un seguimiento a largo plazo (78,5 meses después de LIS y 88,4 meses después de dermal-flap), 10 de 30 pacientes en el grupo LIS y 1 paciente de 29 pacientes en el grupo dermal-flap sufrieron incontinencia. En ningún grupo se tuvieron que realizar operaciones nuevamente debido a recidivas [33].
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
El advancement-flap puede realizarse como complemento a la fisurectomía como terapia quirúrgica de primera línea o como terapia de segunda línea después de una fisurectomía convencional fallida.
Esfinterotomía interna lateral (LIS)
„De todas las opciones quirúrgicas, la LIS es la terapia de elección para fisuras anales crónicas“, dice en la guía estadounidense actual, que recomienda la LIS como estándar de oro entre los procedimientos quirúrgicos debido a sus altas tasas de curación [34]. En la literatura existe desacuerdo sobre la frecuencia de la incontinencia postoperatoria después de LIS, los RCT individuales y varios metaanálisis muestran resultados inconsistentes al respecto [7, 8, 35].
En 2003, Hancke et al. publicaron el primer estudio prospectivo aleatorizado que comparó la LIS con la fisurectomía habitual en Alemania [33]. Después de tres meses, se determinó en los 60 pacientes incluidos una tasa de curación del 73 % en el grupo de fisurectomía y del 80 % en el grupo de LIS. La tasa de incontinencia postoperatoria para LIS fue del 20 % y para fisurectomía del 11 %. Los autores concluyeron que la LIS no debería realizarse en el futuro. Hasse et al. publicaron en 2004 datos de un estudio de cohortes con 209 de 523 pacientes que se sometieron a una esfinterotomía lateral entre 1986 y 1997 debido a una fisura anal crónica [36]. El estudio de cohortes tuvo un seguimiento mediano de 124 meses. La tasa de curación fue del 94,7 %. El 14,8 % de los pacientes desarrolló incontinencia en la duodécima semana después de la operación. Esta cifra aumentó con el tiempo al 21 %, siendo el 60 % de las incontinencias graves. Ambos estudios llevaron a que la LIS fuera eliminada del repertorio de tratamiento quirúrgico de la fisura en Alemania.
Un metaanálisis de 22 estudios aleatorizados, prospectivos y retrospectivos del año 2013 con un período de seguimiento entre 24 y 124 meses confirmó la alta tasa de incontinencia después de LIS con el 14 % [37]. En otro metaanálisis de RCT, los autores no encontraron ninguna diferencia significativa en la tasa de incontinencia entre los diferentes procedimientos quirúrgicos [35].
Recomendación basada en evidencia según la guía S3 alemana, estado 2021:
La esfinterotomía interna lateral tiene en RCT y metaanálisis las tasas de curación más altas, pero en parte también tasas de incontinencia claramente más altas que después de fisurectomía, aunque la literatura es inconsistente. Por este motivo, la LIS no debería aplicarse como terapia de primera línea. En casos individuales, la LIS puede discutirse con el paciente después de agotar todas las otras opciones de terapia. Una LIS debería realizarse con precaución en pacientes post partum, en pacientes con tono de esfínter reducido o operaciones anales previas, para evitar una incontinencia postoperatoria.
Dilatación anal
La dilatación anal manual realizada bajo anestesia según Lord muestra en la literatura el riesgo más alto de incontinencia postoperatoria de todos los procedimientos, así como una tasa de curación menor que la LIS. Según un metaanálisis del año 2017, más del 18 % de los pacientes se vieron afectados por incontinencia postoperatoria. De acuerdo con otras guías, la dilatación no debería aplicarse más [7, 35, 38, 34].