Gestión perioperatoria - Fisurectomía

• fisura anal crónica después de un fracaso de la terapia de primera línea medicamentosa 
• Una terapia quirúrgica puede realizarse como terapia de primera línea si el paciente lo desea o si además hay fístulas y/o cambios morfológicos secundarios pronunciados presentes.

Nota: La esfinterotomía interna lateral es con una tasa de éxito de >90% la terapia más efectiva. En el área de habla alemana se prefiere a esta la fisurectomía con una tasa de éxito de 80% debido al riesgo de incontinencia claramente menor.

En una fisurectomía se resecan los cambios morfológicos secundarios de la fisura, y el fondo de la fisura se excide o desbrida de manera conservadora. Además se crea un triángulo de drenaje extraanal amplio para apoyar una curación de adentro hacia afuera. El objetivo más importante de la operación es la eliminación de los cambios fibróticos inflamatorios, que son importantes para la patogénesis de la fisura.

Contraindicaciones absolutas

• Infecciones agudas en la zona operatoria (p. ej., abscesos perianales, proctitis activa) debido a un mayor riesgo de trastornos de cicatrización de heridas y sepsis
• Tumores malignos en la zona anal 
• Lesiones anales histológicamente no confirmadas e inexplicables, porque existe el peligro de que se pase por alto una enfermedad subyacente relevante.

Contraindicaciones relativas

• En enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), se debe evitar una intervención en la medida de lo posible, porque existe un riesgo considerable de problemas de fístulas y cicatrización de heridas.
• Trastornos graves de la coagulación o anticoagulación en curso, si no es posible un ajuste adecuado.
• Enfermedades generales graves con mayor riesgo quirúrgico (p. ej., enfermedad cardíaca o pulmonar descompensada).
• Operaciones previas con procedimientos que cargan el esfínter, porque aumenta el riesgo de una  incontinencia.

Anamnesis con examen proctológico: Inspección, Palpación, Proctoscopía y Rectoscopía en la medida en que sea posible debido al dolor.

El síntoma principal de la fisura anal son dolores intensos, especialmente durante la defecación y a menudo durante algún tiempo después. 

La fisura anal se puede diagnosticar clínicamente con una anamnesis típica y un cuadro proctológico típico como diagnóstico a simple vista.

La lesión ulcerosa de la mucosa y posiblemente cambios secundarios se encuentran en fisuras primarias normalmente en la posición de litotomía a las 6 en punto (SSL), más raramente en la posición de litotomía a las 12 en punto.

Sin embargo, las fisuras a menudo no se pueden representar bien debido al dolor durante el examen o a un canal anal estrecho. En caso de duda, se debe indicar generosamente el examen bajo anestesia para asegurar el diagnóstico

La fisura anal es una lesión ulcerosa en el canal anal, ubicada mayoritariamente en la posición SSL a las 6 en punto (posición de litotomía) y caracterizada por fuertes dolores durante la defecación.

Antes de una fisurectomía, generalmente se comprueba si los procedimientos conservadores (p. ej., pomadas, dilatación, inyección de Botox) han sido infructuosos. Solo cuando estos se han agotado y no existen contraindicaciones, se opera.

La combinación de una fisurectomía con inyección de toxina botulínica podría tener ventajas adicionales, ya que ambas medidas atacan los factores patogénicos de la fisura, a saber, la hipertonía del esfínter y la ulceración fibroso-inflamatoria. Hasta ahora no hay estudios controlados aleatorizados sobre esta terapia combinada.

Antes de la intervención, posiblemente administración de un enema

General:

• Hemorragia
• Trombosis
• Embolia etc.

Específico:

• Trastorno consecutivo de la continencia fina (p. ej. manchado de heces)
• Déficit sensorial con problemas de incontinencia o estenosis
• Estenosis por formación de cicatrices
• Cicatrización secundaria de la herida
• Absceso
• Recidiva

Dependiendo del estado general del paciente:

• Anestesia por intubación (Anestesia por intubación, Anestesia con máscara laríngea)
• Anestesia regional (Anestesia espinal, Anestesia caudal)
• En casos seleccionados también es posible la anestesia local

• Posición de litotomía

El cirujano se sienta frente al paciente colocado en posición de litotomía, el primer asistente a su izquierda. La enfermera instrumentista de quirófano está de pie o sentada lateralmente a la derecha del cirujano.

• Diversas sondas (especialmente sonda de gancho para la búsqueda de fístulas)
• cuchillo electroquirúrgico (aguja HF)
• separador anal
• pinza bipolar

Analgesia postoperatoria: Los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser suficientes, en caso necesario se puede aumentar con analgésicos que contengan opioides.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la directriz actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.Seguimiento médico: Antes del alta se debe realizar una exploración rectal digital.
Profilaxis de trombosis: Intervenciones proctológicas pequeñas (ambulatorias o de corta estancia hospitalaria, tiempo de operación < 60–90 min, movilización rápida) → No hay profilaxis medicamentosa rutinaria, si no existe riesgo adicional.
Siga aquí el enlace a las directrices actuales Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).Movilización: Después de que desaparezcan las medidas de anestesia, es posible la movilización completa inmediata
Fisioterapia: No requerida
Progresión de la dieta: Dieta completa en el primer día postoperatorio
Regulación del tránsito intestinal: Para la regulación del tránsito intestinal, una dieta rica en fibra junto con una ingesta suficiente de líquidos debería ser suficiente.
Incapacidad laboral: La incapacidad laboral no debería durar más de 1 semana.