El tratamiento del padecimiento hemorroidal temprano puede ser conservador mediante cambio de dieta, regulación del tránsito intestinal, terapia de escleroterapia y el uso de ligaduras con bandas de goma. Si las medidas conservadoras no tienen éxito y se presenta un padecimiento hemorroidal de tercer o cuarto grado con sintomatología subjetivamente incapacitante, se requiere una terapia quirúrgica. Anualmente, en Alemania se operan aproximadamente 50.000 personas debido a un padecimiento hemorroidal, lo que representa solo el 5 % de todos los pacientes tratados por hemorroides. Las desventajas de los métodos quirúrgicos habituales consisten en que pueden producirse una incapacidad laboral de 2 a 4 semanas y dolores postoperatorios intensos.
Si está indicado un procedimiento resectivo (mono o multisegmentario), básicamente existen las siguientes opciones:
- hemorroidectomía abierta según Milligan-Morgan (MM),
- hemorroidectomía cerrada según Ferguson (FG),
- hemorroidectomía subanodérmica/submucosa según Parks (PA),
- hemorroidectomía reconstructiva según Fansler-Arnold (FA).
E. T. C. Milligan y C. N. Morgan de Gran Bretaña realizaron por primera vez la exéresis segmentaria abierta que lleva su nombre alrededor de 1935 e informaron sobre ella en 1937 [1]. El procedimiento según MM es el procedimiento más frecuentemente realizado en la terapia quirúrgica del padecimiento hemorroidal, también en Alemania [2 - 5].
La mayoría de las operaciones se realizan bajo anestesia general o regional. Algunos autores mencionan también la realización en anestesia local, en parte con sedación [6, 7, 8]. Por regla general, la intervención se lleva a cabo de forma hospitalaria con una duración media de estancia de 3 días [9, 10]. Con una selección adecuada de los pacientes, la intervención también puede realizarse de forma ambulatoria [6, 7]. El tiempo operatorio varía de 10 a 40 minutos, con un promedio de 30 minutos [9, 10]. La duración de la incapacidad laboral varía de 7 a 30 días y es en mediana de 18,6 días [11].
El dolor postoperatorio es comprensiblemente de gran importancia para el paciente. Parece que la extensión de la intervención (1, 2 o 3 pedículos) no tiene efectos sobre la duración e intensidad de los dolores [12].
La frecuencia de una incontinencia postoperatoria parcial se sitúa según los estudios entre 0 y 28 %, aunque aquí predominantemente transitoria [13, 14]. Johannson determinó una tasa de incontinencia relacionada con la operación del 9,5 % [15]. Otro estudio no encontró diferencias entre una incontinencia antes y después de una hemorroidectomía según MM [16]. Sin embargo, existe la posibilidad de que un trastorno de continencia preexistente se intensifique después de una operación MM.
En la medida en que se indica, las indicaciones sobre el éxito operatorio oscilan dependiendo del seguimiento entre 67 % y 100 % [9, 13, 15, 17, 18, 19]. Las recidivas se indican entre 0 % y 7,6 %, en un estudio con 12 % [8, 9, 17 - 22]. En menos del 2 % de los casos registrados fue necesaria una nueva operación debido a hemorroides.
Las indicaciones sobre complicaciones postoperatorias varían entre 0 y 25 % y afectan predominantemente a retención urinaria y hemorragia secundaria [18, 23]. En un pequeño grupo de 25 pacientes se produjeron hemorragias secundarias en 5 pacientes (20 %), de las cuales solo una (4 %) requirió una terapia quirúrgica [24]. En estudios con un mayor número de pacientes, el número de hemorragias secundarias es por regla general del 1 al 2 %. Las estenosis o estrecheces postoperatorias se producen con una frecuencia de hasta 6 %, mientras que en un único RCT débil se indicó un 20 % [8, 20]. Una incontinencia fecal como complicación a largo plazo debida a lesión del esfínter se produce raramente con un 4,5 % [25].
El uso de radiofrecuencia (instrumental de sellado bipolar) conduce a una duración operatoria más corta, menos hemorragias, menos resecciones de anoderma y menos dolores postoperatorios debido a la expansión térmica reducida [26]. El efecto de menores dolores se nota sin embargo solo entre el 7.º y el 14.º día postoperatorio y no se produce después [27].
La efectividad de la hemorroidopexia con grapadora como procedimiento no resectivo y por tanto pexiante se investigó en numerosos estudios. Watson et al. mostraron en 2016 que los dolores después de una hemorroidopexia en el curso postoperatorio a corto plazo (6 semanas) son menores que después de una hemorroidectomía [28]. Sin embargo, la hemorroidectomía fue favorecida en relación con los factores tasas de recidiva, molestias, reoperaciones y calidad de vida. Los autores de un metaanálisis actual llegan a conclusiones similares [29]. En un estudio de revisión de 2015 que investigó el tratamiento de 7827 pacientes con hemorroides de tercer o cuarto grado, se determinó que la hemorroidopexia con grapadora causa más recidivas que la hemorroidectomía convencional [30]. Otros metaanálisis muestran también que el procedimiento con grapadora tiene una tasa de recidiva más alta [31]. Según la guía alemana "Padecimiento hemorroidal", en un padecimiento hemorroidal de tercer grado se puede ofrecer una hemorroidopexia con grapadora como procedimiento posible. Debido a la tasa de recidiva aumentada en comparación con las operaciones convencionales, la técnica con grapadora no debería aplicarse en el padecimiento hemorroidal de cuarto grado [25].
En algunas investigaciones se combinó "el MM" con otros procedimientos como dilatación anal o esfinterotomía. Aunque Mortensen no determinó diferencias significativas en la manometría postoperatoria entre los pacientes con o sin dilatación anal, tres pacientes del grupo de dilatación tenían después de un año una incontinencia de grado leve [32]. Galizia informa de que la combinación de MM con esfinterotomía redujo las presiones de reposo y de contracción, y Mathai finalizó su estudio porque la esfinterotomía adicional llevó a tasas de incontinencia altas [8, 18]. Debido a tasas de incontinencia aumentadas, la exéresis segmentaria según Milligan-Morgan no debería combinarse por tanto con una esfinterotomía.