Según los conocimientos más recientes, el sinus pilonidal es una enfermedad adquirida, una causa congénita discutida anteriormente parece improbable en la actualidad.
Se asumen los siguientes factores como predisponentes en la génesis: sexo masculino, sobrepeso, vello corporal abundante en la rima ani, higiene deficiente, actividades sedentarias, surco glúteo profundo, anamnesis familiar positiva.
Los pelos juegan un papel especial en este contexto: Así, F. Stelzner ya demostró en los años 80 del siglo pasado que los pelos, fijados en pequeños ganchos, penetran la piel. Otro indicio de que los pelos juegan un papel esencial es el hecho de que el sinus pilonidal es desconocido en China, ya que los chinos no tienen pelos en la rima ani.
En su última forma actualizada de 2014, las directrices de la Sociedad Alemana de Coloproctología recomiendan la operación como método de tratamiento de elección.
El absceso se cubre inicialmente de forma amplia para permitir un drenaje efectivo. El cuidado definitivo del sinus pilonidal se realiza entonces de forma electiva bilateral según uno de los dos procedimientos siguientes:
- Excision con curación secundaria de la herida o
- Excision con cierre primario de la herida (¡solo en el estadio libre de infección!) → después de la excisión, la herida se cierra primariamente con sutura, posiblemente con reconstrucción plástica.
La administración local o sistémica de antibióticos debe rechazarse, ya que no logra una curación definitiva del sinus. La inyección de solución de fenol es obsoleta debido a la alta toxicidad y a una posible resorción del fenol.
No hay curación espontánea. Un sinus pilonidal asintomático persiste de por vida, pero también puede pasar a la forma aguda (abscedante) o al estadio crónico. Después de una existencia prolongada, es posible una degeneración maligna. Davis et al., Kulaylat et al. encontraron hasta el año 1966 más de 40 casos de este tipo; en el 80% se trataba de un carcinoma de células escamosas.
Después de la excisión, la curación secundaria de la herida tiende a no ser significativamente más efectiva que el cierre primario de la herida en cuanto a la recidiva.
Todos los estudios muestran una tendencia a una baja tasa de recidiva después de la curación secundaria de la herida, sin embargo, nunca se alcanzó la significancia.
Existe la opinión generalizada de que el tratamiento abierto de la herida conduce a una menor tasa de recidiva. La teoría al respecto afirma que se forma una cicatriz estable y que, por lo tanto, no puede surgir una recidiva en el tejido cicatricial sin pelo. Esta teoría no puede confirmarse por la literatura. Ya Allen-Mersh mostró en su revisión de 1990 que el tratamiento abierto de la herida va acompañado de una tasa de recidiva media del 13%. Doll y col. pudieron demostrar recientemente una tasa de recidiva actuarial del 22% después de un tiempo de seguimiento de casi 15 años.
La excisión del sinus pilonidal debe realizarse básicamente de forma completa. Típicamente, la excisión del panus de granulación se realiza hasta cerca de la fascia sacral. Sin embargo, en la literatura no surge ninguna indicación segura de que se deba tocar el periostio. Por el contrario, debe asumirse que una excisión del periostio con denudación del sacro intensifica el dolor postoperatorio.
Para garantizar una excisión completa, se recomienda la marcación del tejido inflamatorio tipo madriguera con azul de metileno. Así, Doll y col. pudieron demostrar que la aplicación de azul de metileno tiene una influencia significativa en la tasa de recidiva.
Un cierre primario mediano de la herida después de la excisión de un sinus pilonidal está asociado con una alta morbilidad postoperatoria y tasa de recidiva. La frecuencia de las alteraciones de la curación de la herida alcanza una tasa del 30% y más en el caso de un cierre primario mediano de la herida.
Para el tratamiento abierto de la herida, un tiempo de curación de más de 3 meses no es infrecuente.
El tratamiento abierto de la herida no representa una alternativa óptima debido a la fase de tratamiento postoperatorio prolongada y la carga socioeconómica. Los métodos operatorios que evitan la formación de una herida mediana y conducen a un aplanamiento del surco glúteo parecen sensatos y conducen a mejores resultados a corto y largo plazo.
Ya en 1973, Karydakis informó sobre los resultados de un nuevo método operatorio desarrollado por él para el tratamiento de un sinus pilonidal. El principio operatorio se basaba en la patogénesis de la enfermedad postulada por el autor.
El eje del corte cutáneo elipsoide debe situarse 2–3 cm lateral de la línea media en el lado en el que la enfermedad está más pronunciada. Las aberturas fistulosas en la rima ani (poro primario o pori primarios) deben extirparse, las aberturas fistulosas secundarias pueden dejarse, sin embargo, si se encuentran fuera del área de excisión. Alrededor de la abertura fistulosa secundaria, una excisión ahorrativa exclusiva de la piel es suficiente. Después de marcar la línea de incisión, se extirpa la piel con el tejido graso subcutáneo. El grosor del reseco no debe superar 1 cm, ya que el defecto formado sería entonces demasiado grande y difícil de cerrar. En el lado opuesto, se moviliza un colgajo incluyendo el tejido graso subcutáneo, siendo la anchura del colgajo de 2–3 cm y el grosor de 1 cm. Con una fila de suturas reabsorbibles de fuerza 2-0, se agarra el colgajo en su borde lateral y se sutura exactamente a la línea media. La fascia sacral o la cápsula del sinus pilonidal forman en la línea media un lecho de sutura firme. Se coloca un drenaje por succión para prevenir la formación de hematoma. Siguen una fila de sutura subcutánea y la sutura cutánea.
La tasa de recidiva reportada por Karydakis en más de 6000 pacientes operados fue inferior al 1%, la morbilidad postoperatoria, en su mayoría infecciones superficiales de la herida, fue inferior al 10%. Los buenos resultados con la operación de Karydakis pudieron repetirse posteriormente también por otros autores.
Como puntos de crítica potenciales de la operación según Karydakis se mencionan el cambio cosmético de los glúteos y la aparición de parestesias. Mediante la intervención, la rima ani se aplana en gran medida. Especialmente en mujeres, este cambio debe discutirse con la paciente antes de la operación.
Las parestesias en el área del colgajo ocurren con frecuencia, en parte persisten más de 1 año. Sin embargo, esto no carga a los pacientes.
Una profilaxis antibiótica sistémica preoperatoria parece no influir en el curso de la curación de la herida. Esto pudo demostrarse en el estudio prospectivo-randomizado de Sondenaa. Otros informes confirmaron esta observación.
Aún no está clara la importancia de la profilaxis antibiótica postoperatoria después de realizar un procedimiento con cierre asimétrico de la herida (p. ej., operación de Karydakis) o después de plastias con colgajos. Algunos autores informan sobre un efecto positivo de la terapia antibiótica postoperatoria (ciprofloxacino, cefuroxima o metronidazol durante 4–5 días) en la frecuencia de alteraciones postoperatorias de la curación de la herida.
La ventaja de la terapia antibiótica postoperatoria en relación con la curación de la herida no está científicamente probada.
Los hilos cutáneos deben dejarse in situ al menos durante 14 días.
Una recomendación general de reposo en cama inmediatamente después de la operación no está basada en evidencia. No obstante, se debe aconsejar al paciente que observe un reposo en cama facilitado en los primeros días después de la operación y que también renuncie a actividades físicas pesadas en las primeras semanas después de la remoción del material de sutura.
La depilación debería teóricamente reducir la tasa de recidiva. Sin embargo, se sabe desde hace tiempo que una depilación mecánica mediante afeitado con cuchilla no trae ninguna ventaja. Así, Stirnemann y Blasimann ya mostraron en 1983 que la tasa de recidiva no puede reducirse mediante afeitado mecánico. También en un estudio de cohorte del ejército federal del año 2009 se mostró el mismo efecto, según el cual el afeitado mecánico incluso favorecía la aparición de recidivas (Petersen 2009). La depilación sin la generación de pelo roto adicional sigue siendo una opción de tratamiento prometedora para la prevención de recidivas. Por lo tanto, otros métodos de depilación deben demostrar su efectividad. En primer plano se encuentra aquí la epilación mediante láser. Para la remoción completa de los pelos en la rima ani se requieren al menos 5 sesiones. Después, la rima ani permanece permanentemente con menos pelo.