Lobectomía VATS de 3 puertos del lóbulo inferior izquierdo

Como orientación sirven puntos de referencia anatómicos. La línea discontinua describe el curso del músculo latissimus dorsi. En una línea imaginaria entre la punta de la escápula y el pezón se encuentra generalmente la 5.ª costilla. En el 4.º EIC superior se realiza la minitoracotomía de 5 cm con inserción de un retractor de protección de herida. Posteriormente, bajo visión de cámara, se pueden realizar las incisiones para los trocares adicionales en la zona del 7.º u 8.º espacio intercostal ventral y dorsal.

Nota: 

• En la técnica atraumática y en manos experimentadas, también puede ser ventajoso colocar primero la incisión caudal. Tras la exploración con cámara a través del acceso caudal, la colocación de la minitoracotomía como acceso de trabajo se puede adaptar de manera óptima a las condiciones anatómicas.

Cambio de la cámara a la incisión ventral. Inicio de la preparación mediante incisión de la pleura visceral en el área de la fisura lobar. Dado que la pars interlobaris de la arteria pulmonar no se presenta inmediatamente, la operación continúa con la preparación del hilio pulmonar medial y la exposición de la vena pulmonar inferior.

Nota:

• El orden de la preparación del ligamento pulmonar, el hilio pulmonar y la fisura lobar es variable según las condiciones anatómicas y la experiencia del operador respectivo.

Mediante una ligera tracción del lóbulo inferior hacia craneal, el ligamento pulmonar puede tensarse y seccionarse con tijeras ultrasónicas. En este proceso, se pueden extirpar los ganglios linfáticos de la estación 9 según la IALSC (= International Association for the Study of Lung Cancer). La disección se completa cuando la vena pulmonar inferior queda expuesta.

Nota:

• Ocasionalmente, es necesario presionar el diafragma hacia caudal con otro aplicador con mango. Aquí, durante el posicionamiento, se debe tener cuidado de no ejercer demasiada presión sobre el abdomen y así causar una elevación del diafragma y condiciones operatorias difíciles.
• Después de la sección del ligamento pulmonar, el lóbulo inferior es claramente más móvil, lo que facilita la preparación adicional.

La vena pulmonar inferior se expuso en el paso 2 desde medial y en el paso 3 de la operación desde caudal. Ahora se puede preparar de forma circular la vena pulmonar inferior ya parcialmente expuesta y prepararla así para la disección posterior. Una exposición al menos parcial de la vena pulmonar superior es esencial en este proceso.

Nota:

• El orden de la preparación, ya sea comenzando con la arteria pulmonar o la vena pulmonar inferior, también depende del situs. En caso de fisura lobular obliterada y dificultades en la exposición de la arteria pulmonar, la resección previa de la vena también puede ayudar a obtener una mejor movilidad del lóbulo inferior y, por lo tanto, una mejor visión general.

En el hueco entre la vena pulmonar superior e inferior ya se reconoce la pars interlobaris de la arteria pulmonar. Dado que la arteria pulmonar en el interlóbulo no era bien representable, aquí se realiza la transección parcial de los puentes parenquimatosos de la fisura lobar. En esto, hay que tener cuidado de transeccionar solo las porciones mediales hasta el segmento ya representado de la arteria pulmonar.

Nota:

• En caso de una fisura lobar muy bien pronunciada, la preparación de la pars interlobaris de la arteria pulmonar también se puede realizar antes de la transección del parénquima después de la preparación de la pleura visceral (paso 2).