Gestión perioperatoria - Lobectomía VATS de 3 puertos del lóbulo inferior izquierdo

Oncológico

• Terapia de elección en pacientes con carcinoma bronquial no microcítico confirmado histológicamente en el estadio UICC I, estadio II y estadio IIIA (T3N1).
  • Según la nueva guía (2022), en pacientes con tamaño de tumor <2cm o con capacidad cardiopulmonar limitada se puede realizar una resección segmentaria anatómica con resultados comparables. 
• Extirpación de metástasis y focos redondos no confirmados con localización central.

No oncológico

Limitado al lóbulo correspondiente:

• Cambios infecciosos como abscesos, micetomas, aspergiloma o cavernas
• Residuos postinflamatorios (p. ej. después de tuberculosis)
• Bronquiectasias
• Reducción de volumen en enfisema pulmonar

• Falta de reserva cardiopulmonar para una intervención de resección pulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o toma de inhibidores de la coagulación
  • La toma permanente de AAS 100 mg no constituye una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej., clopidogrel), NOAC (p. ej., Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej., Falithrom o Marcumar), se debería elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario con respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

• Diagnóstico oncológico

En caso de sospecha de carcinoma bronquial, antes de cualquier operación se deben realizar las exploraciones de estadificación indicadas en la directriz.

• Tomografía computarizada de tórax con abdomen superior, con contraste
• PET-CT
• RM craneal
• Broncoscopia
  • Nota: Especialmente para reconocer variantes anatómicas normales del sistema bronquial, se recomienda una broncoscopia preoperatoria realizada por el cirujano.
• Capacidad cardiopulmonar

La evaluación de la capacidad cardiopulmonar y la estimación del resultado postoperatorio es un aspecto muy importante y a veces difícil de la cirugía torácica. Basado en los algoritmos de la ERS (= European Respiratory Society) y ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), se ha demostrado el siguiente procedimiento:

• Diagnóstico básico: Anamnesis, ECG
  • En caso de indicio de riesgo cardíaco perioperatorio aumentado (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) evaluación cardiológica adicional. 
  • En caso de discrepancia entre la capacidad de carga anamnésica (subir escaleras, trabajo en el jardín, paseos) y los parámetros de las pruebas de función pulmonar, los resultados deben cuestionarse críticamente y, en su caso, repetir las exploraciones.
• Función pulmonar: Capacidad de difusión (DLCO), Pletismografía corporal (FEV1)
  • FEV1 y DLCO >80% del valor teórico permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
  • FEV1 y DLCO <80% diagnóstico adicional mediante espiroergometría y determinación de la captación máxima de oxígeno (VO2max)
    • En VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
    • En VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) una operación está contraindicada.

Especialmente en los casos de VO2max 10-20ml/kg/KG o enfermedad cardíaca preexistente limitante, además de diagnóstico adicional (p. ej., una gammagrafía de perfusión, „conteo de segmentos pulmonares“) es esencial una decisión interdisciplinaria individual con colegas experimentados.

• Afeitado de la pared torácica izquierda, si es necesario
• Antibiótico de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenosa aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la intervención quirúrgica como trombosis, embolia, alergia, infección, hemorragia y trastorno de cicatrización de heridas, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Insuficiencia del muñón bronquial, fístula bronquial con necesidad de intervención, en su caso también reintervención
• Fístula aérea postoperatoria por lesiones del parénquima pulmonar
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reintervención
• Cambio a toracotomía y en su caso ampliación de la resección, procedimiento según hallazgo intraoperatorio
• Lesión de estructuras adyacentes en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y del esófago con necesidad de ampliación correspondiente de la intervención
• Daños en el nervio frénico con elevación diafragmática del lado afectado y lesión (especialmente en operación del lado izquierdo) del nervio laríngeo recurrente con paresia de cuerda vocal del lado afectado
• Daños por posicionamiento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamiento: En caso de diagnóstico oncológico quimiorradioterapia definitiva

Anestesia por intubación con ventilación unilungar del lado opuesto.

Como posicionamiento estándar para intervenciones torácicas mínimamente invasivas (aquí representadas operaciones del lado derecho) se recomienda la posición lateral hiperextendida.

• Doblez de la mesa de operaciones a la altura de la punta de la escápula
• Alineación horizontal de la pared torácica mediante una ligera posición anti-Trendelenburg
• Estabilización del posicionamiento mediante soportes laterales acolchados en la zona del abdomen y de la columna lumbar, así como un cojín en U entre las piernas. Ocasionalmente puede ser útil utilizar adicionalmente un soporte para el hombro.

Finalmente, hay que prestar atención a acolchar los puntos propensos a la presión, así como a colocar la cabeza sobre un anillo de gel para evitar una flexión excesiva de la columna cervical. El brazo del lado de la operación se desplaza hacia el lado mediante un soporte para el brazo y debe colocarse por debajo del nivel del hombro para evitar una posible obstrucción durante la operación posterior.

La disposición (en la imagen se representa una operación del lado derecho) del cirujano y los asistentes en el lado ventral y frente al personal de enfermería del quirófano fue descrita por el grupo de trabajo de Copenhague en torno a Hendrik Hansen. Especialmente en la VATS uniportal, pero también en la VATS de 3 puertos, se puede trabajar de manera óptima aquí a través de la minitoracotomía ubicada anterolateralmente.

• Película de anillo protector de herida (Retractor de herida)
• Instrumentación estándar VATS con instrumentos curvos
  • Una tijera ultrasónica puede ser útil para la preparación seca de sangre y, por lo tanto, clara.
• Grapadora endoscópica
  • Cartuchos de grapado con punta curvada ayudan en el rodeo suave de vasos más pequeños.
  • En tejido pulmonar enfisematoso, es útil un refuerzo de la línea de grapas antes de la transección del parénquima.
• Aplicador de clips de titanio

• Analgesia postoperatoria

Debido a los dolores causados por el drenaje torácico insertado, es útil una analgesia combinada de analgésico no opioide (p. ej., metamizol) en combinación con un opioide de dosis baja (p. ej., tilidina). Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

• Seguimiento médico
  • Control radiológico en la mesa de operaciones
  • Drenaje torácico con succión de 20 mmHg durante aprox. 2 días postoperatorios, en cantidad de secreción inferior a 250 ml/24 h y sin evidencia de una fístula de aire, retirada después de control radiológico
  • Control broncoscópico del muñón bronquial en el 1.º y 6.º día postoperatorio.
• Profilaxis de trombosis

Profilaxis estándar de trombosis durante 14 días con heparina de bajo peso molecular subcutánea, considerando las comorbilidades, la función renal y el control de laboratorio para excluir una HIT. Enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (VTE)

• Movilización

Movilización completa posible a partir del 1.º día postoperatorio

• Fisioterapia

Movilización, medidas para profundizar la respiración y movilización de secreciones

• Construcción de la dieta

Dieta completa

• Regulación del tránsito intestinal

Acompañante en analgesia opioide

• Incapacidad laboral

Considerando la actividad y la situación del paciente, aprox. 14 días