Para el tratamiento de la isquemia aguda de extremidades (AEI) están disponibles:
1. procedimientos quirúrgicos abiertos
- Trombectomía/embolectomía con catéter según Fogarty
- Tromboendarterectomía (TEA) con plastia de parche
- diferentes procedimientos de bypass
2. Procedimientos endovasculares
- lisis trombolítica local directa y farmacomechánica
- Aspiración de trombos
- Trombectomía mecánica
- Angioplastia con balón y stent
Revascularización quirúrgica abierta y endovascular - Resultados de revisiones sistemáticas
Si los procedimientos quirúrgicos abiertos o la trombolisis deberían representar el método de tratamiento preferido en la AEI, lo investigó una revisión Cochrane de 2013 con un total de 1283 pacientes [1]. No se encontraron diferencias significativas en la preservación de extremidades o muerte después de 30 días, 6 meses o 1 año entre los grupos. Los accidentes cerebrovasculares fueron más frecuentes después de 30 días en el grupo de trombolisis que en el grupo de pacientes quirúrgicos (1,3 % vs. 0 %). Lo mismo se aplicó a las complicaciones hemorrágicas (8,8 % vs. 3,3 %) y embolizaciones distales (12,4 % vs. 0 %). Sin embargo, estos riesgos deben sopesarse contra el riesgo operatorio individual en cada caso. Por lo tanto, los autores concluyeron que no se puede dar una recomendación general para la cirugía abierta o la trombolisis.
Una revisión posterior basada en 1773 pacientes, que fueron capturados en 6 estudios, llegó a resultados similares en cuanto a resultados a corto plazo y mortalidad, tasas de amputación e isquemia recurrente después de 12 meses [2]. Sin embargo, los procedimientos endovasculares se asociaron con una morbilidad más baja, por lo que una estrategia endovascular inicial en la AEI se respaldó por este análisis.
En una tercera revisión de 2016, que se basó en 4 estudios prospectivos aleatorizados y 5 estudios adicionales, los autores también recomendaron una estrategia endovascular inicial en la AEI debido a resultados a corto plazo equivalentes y menor morbilidad y mortalidad perioperatoria [3]. Sin embargo, los autores señalaron con esta estrategia la mayor necesidad de intervenciones adicionales: Si la AEI se resuelve endovascularmente, los pacientes en casos individuales son más candidatos para una revascularización quirúrgica definitiva con mejor resultado a largo plazo.
Otros estudios
Una comparación retrospectiva de revascularización endovascular (154 extremidades) y quirúrgica abierta (326 extremidades) en AEI de la extremidad inferior presentaron Taha et al. [4]. En el grupo operatorio se realizaron 293 tromboembolectomías además de 107 bypasses, 67 endarterectomías y 56 procedimientos híbridos, en el grupo endovascular 83 trombolisis basadas en catéter, 15 trombolisis farmacomechánicas y 56 combinaciones de trombolisis basada en catéter y farmacomechánica.
Resultados:
Parámetro | quirúrgico abierto | endovascular |
|---|---|---|
tasa de éxito técnico | 88,0 % | 81,0 % |
Infección de herida | 9,0 % | 0,7 % |
Retrombosis | 14,7 % | 1,3 % |
Tasa de amputación después de 30 días | 13,5 % | 6,5 % |
Tasa de amputación después de 1 año | 19,6 % | 13,0 % |
Mortalidad después de 30 días | 13,2 % | 5,4 % |
Mortalidad después de 1 año | 33,8 % | 12,9 & |
Mortalidad después de 1 año | 40,5 % | 18,7 % |
tasa de permeabilidad primaria después de 1 año | 57,0 % | 51,0 % |
tasa de permeabilidad primaria después de 2 años | 48,0 % | 38 % |
En la interpretación de los resultados debe tenerse en cuenta que en el grupo de pacientes quirúrgicos se trataron con mayor frecuencia grados avanzados de isquemia de la AEI. La revascularización quirúrgica abierta fue superior a las técnicas endovasculares en cuanto a la tasa de éxito técnico en estos casos, especialmente si la isquemia se debía a un fallo de stent o bypass.
Para hacer afirmaciones sobre la morbilidad y mortalidad después de la embolectomía, Casillas-Berumen et al. utilizaron la base de datos NSQIP [5]. En la base de datos se incluyeron 1749 embolectomías de los años 2005 a 2012. La edad media de los pacientes fue de 68 años, casi el 48 % eran hombres. Se realizaron embolectomías iliofemoral-poplíteas en 1231 (70,4 %) pacientes, embolectomías poplíteo-tibio-peroneales en 303 (17,3 %) pacientes y embolectomías en ambos niveles en 215 (12,3 %) pacientes. En 308 pacientes (17,6 %) se realizó simultáneamente con la embolectomía una fasciotomía. Como complicaciones postoperatorias ocurrieron: infarto de miocardio/paro cardíaco en el 4,7 %, complicaciones pulmonares en el 16,0 % y complicaciones de herida en el 8,2 % de los casos. En el 25 % de los pacientes se requirió una reoperación dentro de los 30 días. La mortalidad dentro de los 30 días postoperatorios fue del 13,9 %.
En un análisis, los autores desarrollaron un modelo de pronóstico para la letalidad perioperatoria. Como factores de riesgo se incluyeron edad > 70 años, sexo masculino, dependencia funcional, EPOC, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio/angina de pecho reciente, insuficiencia renal crónica y terapia con esteroides. La necesidad de una estratificación de riesgos es sensata por varias razones, ya que la mitad de los pacientes fallecidos eran completamente dependientes físicamente, por lo que la revascularización quirúrgica debe sopesarse contra un cuidado paliativo al final de la vida. Por otro lado, el modelo de predicción puede servir para la estratificación de riesgos de pacientes que están programados para embolectomía operatoria, pero que posiblemente se traten mejor mediante dispositivos percutáneos de embolia o mediante trombolisis basada en catéter.