Gestión perioperatoria - EVAR – Reparación endovascular de un aneurisma de aorta abdominal (prótesis en Y)

• Aneurisma de aorta abdominal (AAA) > 5 cm
• aneurismas más pequeños en AAA excéntrico o ulceraciones con perforación cubierta (PAU, úlcera aórtica primaria)
• aneurismas sintomáticos de cualquier tamaño

Indicaciones especiales y opciones de terapia en la enfermedad de Behçet, síndrome de Marfan, aneurismas micóticos como p. ej. infecciones por Salmonella y AAA con embolización periférica.

La indicación para la terapia invasiva de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) resulta básicamente de una comparación del riesgo individual de rotura en el curso espontáneo contra el riesgo operatorio. Si el riesgo de rotura en el curso espontáneo supera el riesgo operatorio individual, se establece en general la indicación para la terapia invasiva.

Clasificación del riesgo de rotura

Factores	Riesgo bajo	Riesgo medio	Riesgo alto
Diámetro del aneurisma	< 5 cm	5-6 cm	> 6 cm
Tasa de crecimiento por año	< 0,3 cm	0,3-0,5 cm	> 0,5 cm
Tabaquismo/EPOC	leve	moderado	mucho
Antecedentes familiares	ninguno	aislado	frecuente
Hipertensión arterial	ninguna	bien controlada	inestable a pesar de la terapia
Morfología	fusiforme	sacular	protuberancias
Sexo		masculino	femenino

Indicación quirúrgica

Clasificación	Tamaño	Pared	Clínica	Indicación quirúrgica
asintomático infrarrenal	> 5 cm  ♂ > 4,5 cm  ♀	intacta	ninguna	electiva
asintomático supraaórtica	> 6 cm	intacta	ninguna	electiva
sintomático	independiente	intacta	Dolor espontáneo, DS abdomen, espalda o flanco	urgente, hasta 24 horas
roto	independiente	cubierta o rota libre	dolor espontáneo/sensitivo difuso fuerte del abdomen tenso, con/sin shock hemorrágico	Emergencia
		fístula aortoduodenal	vómitos intermitentes, melena	Emergencia
		fístula aortocava	Insuficiencia cardíaca derecha, ruidos de fístula, cianosis troncal, contrastación simultánea de CM de aorta & V. cava inferior	Emergencia

Para la terapia operatoria del AAA están disponibles dos procedimientos:

• el reemplazo abierto de la aorta abdominal por una prótesis tubular o bifurcada (OAR, open aortic repair)
• la implantación endovascular de una prótesis de stent (EVAR, endovascular aortic repair)

La cirugía de aneurisma laparoscópica, generalmente en combinación con una mini-laparotomía, es de importancia más bien secundaria.

Para la selección del procedimiento - OAR o EVAR - existen las siguientes recomendaciones:

OAR (trans-, retroperitoneal)

• esperanza de vida normal
• riesgo operatorio bajo („Fitness“)
• anatomía inadecuada para EVAR: zona de aterrizaje, cuello del aneurisma (ángulo, longitud), vasos ilíacos (estenosis, elongación, kinking), trombos, calcificación
• Marfan y otras enfermedades del tejido conectivo

EVAR (Prótesis estándar, Custom-made)

• operaciones abdominales previas
• esperanza de vida limitada
• riesgo operatorio alto
• anatomía adecuada para EVAR (véase arriba)

EVAR requiere vasos ilíacos adecuados para el acceso, ya que los sistemas de stent-graft a menudo son de gran calibre. Problemáticos son los vasos ilíacos ateroscleróticamente estrechados, curvos y con quiebros, pero también dilatados aneurismáticamente.

En el curso a largo plazo, la prótesis aórtica endovascular está asociada con una tasa de complicaciones más alta que la cirugía aórtica abierta.

El riesgo de mortalidad para EVAR o OAR de un paciente individual se puede calcular rápidamente mediante el llamado BAR Score Calculator → www.britishaneurysmrepairscore.com, lo que se puede utilizar de manera útil para el asesoramiento al paciente sobre el riesgo de una intervención electiva con EVAR o OAR.

En el ejemplo de película se trata de un AAA infrarrenal cerrado con un diámetro de > 5 cm:

 

 

Debido a que en procedimientos intervencionistas, por problemas técnicos inesperados, puede ser necesario cambiar a una operación abierta, son importantes la evaluación preoperatoria de riesgos y la definición de las contraindicaciones:

• Insuficiencia cardíaca (fracción de eyección < 25-30 %)
• EPOC (FEV1 < 0,8)
• EAC grave no corregible
• Cáncer incurable

Contraindicación relativa:

• Insuficiencia renal compensada (debido a la carga de medio de contraste intraoperatorio)

En casos límite, si la operación se realiza a pesar de las contraindicaciones, esto requiere un acuerdo especial con el paciente o con sus familiares.    

Contraindicaciones técnicas para el tratamiento endovascular: véase Diagnóstico/Planificación preoperatoria

Examen vascular quirúrgico exhaustivo:

• Estado de los pulsos
• Doppler de piernas
• si procede, prueba de distancia de marcha en presencia simultánea de AVK y pulsos pedios mal palpables
• Ecografía abdominal
• Duplex en color de carótidas
• Ecocardiograma
• ECG de esfuerzo
• Análisis de laboratorio (electrolitos, coagulación, valores renales, hemograma, lípidos sanguíneos)
• Rx tórax
• TC espiral
• si procede, en presencia simultánea de AVK o morfología crítica de arterias viscerales, DSA i.a. de la aorta abdominal y vasos pélvicos y de piernas

Es importante sobre todo la aclaración angiográfica preoperatoria de la patología de acceso:

• Estenosis de las arterias femorales y pélvicas
• Aneurismas de las arterias de acceso
• infecciones locales como p.ej. eritrasma
• Operaciones previas en el área operatoria

Una particularidad es la presencia de un riñón en herradura en AAA, en la que tanto en la intervención abierta planificada como en el procedimiento endoluminal es necesario una planificación especial, que tenga en cuenta la preservación de las arterias renales múltiples en el área del aneurisma de aorta abdominal.

En resumen, el diagnóstico preoperatorio debe tener en cuenta los siguientes parámetros:

1. Patología aórtica

2. Factores de riesgo (multimorbilidad)

3. Patología de acceso 

Planificación

En esto, la medición del aneurisma y la consideración de calcificaciones y estenosis son de importancia decisiva, para verificar la viabilidad local.

Una de las posibles contraindicaciones para el tratamiento endoluminal es un fuerte kinking del cuello del aneurisma. Además, se deben considerar el coiling, la compresión y la elongación, porque la prótesis - dependiendo de la línea central -  puede desviarse de la configuración del aneurisma y consecuentemente puede haber malposicionamientos.

Tras el análisis de la morfología, también se debe decidir desde qué lado se accede con el cuerpo principal de la prótesis o si se debe aspirar primariamente a una configuración llamada ballerina, para poder realizar más fácilmente la sondaje de la pierna contralateral.  

 

Ejemplos de configuraciones especiales de aneurismas y patologías de acceso

• Determinar el grupo sanguíneo, en su caso, preparar reservas de sangre
• Depilar el área quirúrgica
• en su caso, colocar catéter vesical
• la antibioterapia profiláctica se realiza mayoritariamente y es recomendada por la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular (dosis única de cefuroxima 30 minutos antes de la incisión cutánea), sin embargo, el beneficio se discute actualmente debido al problema de las resistencias (RKI).   

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH mediante concentrados de sangre ajena
• Alergia/Intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/Embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios p. ej. por posicionamiento
• Queloides (en caso de acceso abierto)

Riesgos específicos de la intervención

• Lesiones vasculares p. ej. durante la colocación de la prótesis: hemostasia operatoria, transfusiones de sangre, en caso de hemorragia grave o rotura de la aorta conversión inmediata a la operación abierta
• Aneurisma espurio de los vasos puncionados, fístula av, seroma
• Fístula aortoentérica primaria: Intervención operatoria, en su caso con remoción de la prótesis vascular
• Anclaje deficiente o fuga de la prótesis: Intervenciones correctivas, eventualmente abiertas
• Infección de la prótesis vascular: posible después de días, meses o años; Endocarditis,  sepsis, isquemia de la pierna, amputación; remoción operatoria de la prótesis vascular
• Daño a órganos adyacentes; isquemia intestinal → resección, colocación de AP
• Lesiones nerviosas → alteraciones sensitivas, dolores, parálisis de la musculatura de la pared abdominal, de los muslos
• Fístula linfática
• Linfedema de las piernas; temporal, permanente; medias de compresión, drenaje linfático
• Hemorragias posteriores
• Impotencia    
• Compromiso de la función renal por angiografía intraoperatoria, diálisis permanente

Riesgos por trastornos de perfusión

• Trombosis/Embolia: Embolia pulmonar, apoplejía, infarto de miocardio; Profilaxis heparina → riesgo HIT II
• Piernas: Trombosis de la prótesis vascular y eventualmente de secciones vasculares adyacentes, en su caso isquemia de la pierna, amputación (p. ej. dedos)
• Riñones: por trombosis o colocación de la prótesis vascular; A pesar de corrección operatoria inmediata p. ej. daño renal permanente → diálisis
• Intestino: Trastornos de perfusión por trombosis/embolia y en su caso colocación de la prótesis vascular; intervención vascular requerida, en su caso resección intestinal, AP permanente
• Médula espinal: dependiendo del tamaño del aneurisma trastornos de perfusión por colocación de la prótesis vascular; trastornos sensitivos temporales/paresias, eventualmente también paraplejía permanente en caso de A. radicularis magna de origen bajo
• Musculatura glútea: por overstenting de las arterias pélvicas, esp. bilateral; quejas de claudicación al caminar, en su caso formación de necrosis glútea
• Hígado: Trastorno funcional por hipoperfusión, esp. en enfermedades previas del hígado

• ITN
• en pacientes adecuados (adherencia) también anestesia local

Posición supina, ambos brazos extendidos. El tronco superior debe reclinarse ligeramente a la altura de la transición toracoabdominal entre el pubis y el xifoides. Envolver ambos pies en zapatos de algodón (Cuidado con lesiones por presión).

Dependiendo de la configuración del aneurisma y dependiendo de desde qué lado se introduzca el cuerpo principal del endoinjerto, el cirujano se posiciona alternando a la derecha y a la izquierda, mientras que el asistente se coloca frente a él en cada caso. La instrumentista de quirófano se coloca al lado del cirujano, cambiando por tanto también de posición según la situación.

• pequeño filtro vascular
• alambres guía suficientes (Terumo®, Lunderquist®, Amplatz®)
• catéteres guía (p. ej. Hockey Stick®, Renal Double Curve®, Sidewinder® entre otros)
• balones de dilatación en diferentes tamaños (6-9 mm)
• stents para arterias renales y para fijación adicional de la prótesis si es necesario
• catéteres pigtail largos y cortos, pigtail con graduación
• catéter con balón supercompliante con capacidad mín. de 20 ml
• equipo de DSA, bomba de alta presión para medio de contraste
• prótesis vascular endoluminal adecuada según la medición preoperatoria
• para el caso de emergencia, tener preparado el instrumental para conversión abierta

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios

• 24 horas de cuidados en unidad de cuidados intensivos, posiblemente Intermediate Care
• Estancia en planta normal posible a partir del 1.er día postoperatorio
• Monitorización estrecha de corazón-circulación-pulmones
• Monitorización de la coagulación (p. ej., coagulopatía por consumo)
• Control de los pulsos en las piernas, perfusión capilar de los pies

Profilaxis de trombosis

• heparina de bajo peso molecular adaptada al peso; en arteriosclerosis multifocal AAS 100 mg 1x al día con inicio de la ingesta de alimentos
• en pacientes con Marcumar® cambiar de heparina a Marcumar® al 5.º día postoperatorio

 Movilización

• a partir del 1.er/2.º día postoperatorio al borde de la cama

Fisioterapia

• entrenamiento muscular isométrico, gimnasia respiratoria    

Progresión de la dieta

• 4 – 6 horas postoperatorias

Regulación del tránsito intestinal

• al 3.er día enema si aún no ha habido evacuación espontánea

Incapacidad laboral

• aprox. 3 meses